Uso del láser: un equipo humano en la sala de procedimientos

Uso del láser: un equipo humano en la sala de procedimientos

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Introducción
Anualmente se producen un importante número de accidentes con el uso del láser, pero muchos de estos pueden prevenirse si se siguen adecuadamente las guías de procedimientos. Por esto, la principal responsabilidad del equipo humano que trabaja con esta técnica es la de mantener seguro al paciente, afirma K. Andersen, en una revisión publicada recientemente (AORN J 79 2004; 171-188).

En Estados Unidos no existen requerimientos de seguridad federal, pero sí se reconocen estándares nacionales, como los publicados por el Instituto Nacional Americano de Estándares (ANSI) para el uso del láser, el denominado Z136.3: prácticas recomendadas para la seguridad del láser en instituciones prestadoras de salud.

La Administración en Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) también está interesada en la seguridad del láser, particularmente en lo relacionado con la evacuación segura del humo creado durante la aplicación de la técnica. Esta agencia es la encargada de regular el humo en los sitios de trabajo, con el programa de protección respiratoria.

El Instituto Nacional para la Seguridad Ocupacional y Salud (NIOSH) es una agencia federal de investigación, con poder regulatorio, que además determinó el daño potencial que se puede producir con el humo del láser, y aisló formaldehído, hidrógeno, cianuro y benceno en el humo emitido por este dispositivo.

La FDA (Federal Drug Administration) es la encargada de regular qué tipo de láser puede estar en el mercado y también cuáles procedimientos se pueden realizar y qué instrumental se debe utilizar, incluyendo fibras y piezas de mano para la venta.

Clasificación del láser
De acuerdo con el ANSI, los fabricantes de láser deben clasificarlos según su potencial de daño biológico y el nivel de peligro inherente en el sistema, con base en:

  • el poder de salida del láser
  • la longitud de onda
  • la duración de la exposición
  • la exposición radiante emergente del rayo
Clase 1: están exentos de los requerimientos del programa de seguridad para el láser, ya que el riesgo del operador durante su utilización es esencialmente inexistente. En esta categoría se incluyen las impresoras láser y los equipos de discos compactos.

Clase 2: en esta categoría se clasifica la emisión de energía en un rango visible entre 400 y 700 nm. El rayo dirigido directamente al ojo puede ser peligroso. Ejemplos de este tipo son el rayo de helio-neón utilizado coaxialmente en láser invisible, así como el de los señaladores que se emplean en presentaciones.

Clase 3: incluye sistemas de poder intermedio, que requieren de medidas para prevenir la exposición del ojo. Algunos de los utilizados en oftalmología pueden ser dañinos para el ojo descubierto, cuando se usan por un tiempo mayor de 0,25 segundos.

Clase 4: la mayoría de equipos utilizados en cirugía son de este tipo, y pueden causar no solo daño al ojo sino también a la piel. Además, existe el peligro potencial de que produzcan fuego.

Las clases 3 y 4 se consideran no ionizantes. No producen cambios moleculares de los tejidos de los operadores que están próximos, lo cual significa que los médicos y los miembros del grupo de trabajo (como las mujeres embarazadas, junto con el feto) no deben temer por su seguridad.

Lesiones oftalmológicas
El brillo de un rayo láser es un billón de veces mayor que el de un bombillo, y los lentes oculares complican mucho más la lesión, al magnificar el rayo en aproximadamente 100.000 veces.

El láser, en el área visible e infrarroja del espectro electromagnético, presenta el mayor potencial de lesión de la retina, ya que esta superficie actúa como un imán en la absorción de esta clase de energía.

Las causas más frecuentes de lesiones oftalmológicas son la ruptura de una fibra o la reflexión de la energía con un objeto brillante. En estos accidentes, el ojo puede resultar afectado por quemadura externa de la superficie de la córnea o por lesión directa en las fibras nerviosas terminales. Otro tipo de lesión se produce por diferentes longitudes de ondas, que pasan a la superficie de la retina y causan quemaduras. Cuando estas últimas son repetidas, pueden producir la ceguera permanente. En ocasiones, la formación de cataratas se acelera por la exposición repetida a la luz del láser.

El ojo se protege naturalmente de esta lesión por medio de dos movimientos instantáneos: el parpadeo y la respuesta de aversión. Aunque ellos protegen de láser de bajo poder, no lo hacen cuando la exposición es de alto poder, en la cual el daño ocurre en menos de un cuarto de segundo (tiempo menor de un parpadeo).

Los síntomas de una quemadura por láser son dolor de cabeza, acuosidad en los ojos y la aparición súbita de "flotadores" en el campo visual, causados por células muertas desprendidas de la retina y la coroides, y que flotan en el humor vítreo. Quemaduras de la córnea de menor grado producen sensación de cuerpo extraño en el ojo.

Protección del ojo: existen anteojos protectores. Su densidad óptica mide el grado de bloqueo de una longitud de onda específica a través del lente. Por esto, la densidad y la longitud óptica de onda correspondientes deben encontrarse permanentemente en el anteojo.

Los anteojos protectores deben revisarse antes de cada procedimiento, ya que cualquier rayón puede cambiar la densidad óptica y el operador podría resultar lesionado con un rayo.

Protección del paciente: es de extrema importancia la protección de los ojos del paciente. Si se planea un procedimiento en el cuello o la cara, aplicar un lubricante acuoso en la conjuntiva; los ojos deben cerrarse por completo y asegurarlos con cinta; cubrirlos con oclusores húmedos, los cuales también se fijan con cinta, y luego taparlos con una toalla estéril, de ser posible. Si el procedimiento compromete tejidos cerca del ojo, estos deben cubrirse con un protector corneal especial.

Lesiones térmicas y por fuego
El fuego se produce cuando el rayo del láser choca con un material que causa combustión, como el caucho, el plástico y el cabello humano. También, en áreas ricas en oxígeno, como los sistemas de ventilación mecánica. Las quemaduras pueden ser de primero, segundo o tercer grado, y producir un daño significativo en el paciente anestesiado.

Las quemaduras se previenen si todo el material quirúrgico se humedece, y se mantiene así a través de un monitor. El cabello facial debe cubrirse con una toalla húmeda.

En la sala de operaciones no deben utilizarse soluciones inflamables, como el gluconato de clorhexidino, bismuto o benzoína. El gas metano debe tenerse en cuenta, especialmente cuando el cirujano trabaja en la zona perineal. Esta área se cubrirá con toallas húmedas, para evitar la expulsión inadvertida de gases durante el procedimiento.

Protección de la cara y las vías aéreas del paciente
El anestesiólogo desempeña un papel importante en la protección del paciente cuando el procedimiento se realiza en la nariz o la boca. Si la cirugía compromete las vías aéreas y la digestiva, debe utilizar un tubo orotraqueal seguro para láser, y el oxígeno puro, a menos del 30-40% de su concentración.

Si ocurriera un accidente, y el tubo se rompiera inadvertidamente por el rayo láser, el anestesiólogo suspenderá primero el suministro de oxígeno y el auxiliar de salas inundará la zona en peligro, con agua o solución salina. De inmediato se extuba al paciente y se le coloca un nuevo tubo. Conviene realizar una broncoscopia, para evaluar el daño de las vías aéreas, y practicar una traqueostomía, si el paciente no se puede intubar de nuevo por el trauma tisular.

Vapor de láser
El láser produce gran cantidad de humo y vapor, que pueden ser nocivos. Por esta razón, en la práctica se sugiere utilizar un extractor de humo. El humo del láser contiene 95% de vapor de agua y 5% de otras sustancias peligrosas, que pueden causar daño biológico o químico.

Dentro de los elementos biológicos se encuentran partículas de células intactas, células sanguíneas y fragmentos de DNA. En el tubo del extractor de humo se han cultivado bacterias, y algo que se ha debatido es la posibilidad de aislar virus en el humo del láser. Algunos componentes biológicos, considerados peligrosos con el uso del láser, son: virales (VIH, VPH, hepatitis B y C), bacterianos (Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, E. coli y esporas) y celulares, como tejido carbonizado y sangre nebulizada.

Los daños químicos están relacionados con más de 600 sustancias orgánicas, reconocidas como potencialmente tóxicas al vaporizar el tejido. Se han documentado lesiones que incluyen: irritación de los ojos, la nariz y las vías respiratorias; daño del hígado y los riñones; cambios celulares carcinogénicos; cefalea; dolor estomacal; vómito y náuseas, y respiración rápida.

Sistemas de evacuación del humo
El sistema de extracción del humo debe mantener un flujo de gran volumen, y además tener un filtro de alta eficiencia. El extractor de humo y vapor es efectivo solo si el sistema de succión se encuentra a 2 cm de la superficie del tejido.

Máscaras de cirugía
Se deben utilizar máscaras especiales, que filtren partículas entre 0,1 y 0,3 micrómetros.

Peligros eléctricos
En la sala de cirugía se deben tener en cuenta todos los procedimientos de protección ante un aparato eléctrico, como la integridad de los cables, las conexiones y los pedales. Los requerimientos eléctricos de voltaje deben revisarse antes de conectar los equipos de láser.

Conclusiones
La sala de láser ha de restringirse solo al personal entrenado, puesto que su seguridad no es opcional. Debe existir conciencia sobre la seguridad de su utilización, a través de un soporte y apoyo en la educación de médicos y miembros del equipo. La prevención de accidentes requiere del conocimiento de sus causas.

Referencias
Andersen K. Safe Use of Lasers in the Operating Room: What Perioperative Nurses Should Know . AORN J 79 2004; 171-188.

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