Uso correcto del Apgar para la resucitación e intubación de neonatos

El Apgar, un instrumento simple y de gran valor práctico, utilizado universalmente para la evaluación estandarizada del recién nacido en la sala de partos, continúa siendo una escala adecuada para evaluar la condición y el pronóstico del recién nacido, en especial del neonato a término.

En la medición del Apgar se evalúan cinco categorías relacionadas con el ritmo cardíaco, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, el reflejo de irritabilidad y la coloración de la piel del recién nacido. A cada una de ellas se le asigna un puntaje de 0, 1 ó 2 dependiendo de la condición observada. Cuanto más baja sea la puntuación, más gravemente deprimido se hallará el recién nacido (menor o igual a 3 indica una depresión grave), y la puntuación máxima de 10 es poco frecuente.

El puntaje de Apgar al minuto resulta menos útil para predecir la muerte neonatal que después de los 5 minutos, debido a que el Apgar al minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento, mientras que el de los 5 minutos mide el nivel de adaptabilidad al medio ambiente.

A pesar de que las estadísticas mostraban que la más alta incidencia de muerte neonatal ocurría en las primeras 24 horas de vida, hasta la utilización de este sistema inventado por la doctora Apgar no se había realizado una evaluación estándar para la transición del recién nacido a la vida extrauterina.

La doctora Virginia Apgar, "una anestesióloga fuera de serie", como la llaman los doctores Gustavo González-Cordero y Anselmo Garza-Hinojosa, anestesiólogos de Monterrey, describió en 1949 la escala, primero para la valoración de estas categorías un minuto después del nacimiento, como una guía para evaluar la necesidad de resucitación. Después, las midió a intervalos más prolongados para evaluar cómo el bebé había respondido a alguna maniobra de resucitación y, al final, estandarizó también la puntuación del Apgar a los cinco minutos.

Desde 1953, el Apgar ha jugado un papel crucial en la sala de partos para la determinación del tipo de soporte inmediato que necesita el recién nacido para su estabilización, para definir la necesidad de reanimación o no, y eventualmente para determinar el riesgo de muerte en el período neonatal. Este instrumento tiene algunas limitaciones y su resultado varía según el observador.

Todos los días, los clínicos de todo el mundo usan conceptos desarrollados por la doctora Apgar y su equipo de trabajo como los siguientes: los niños deprimidos están acidóticos e hipóxicos y deberán ser resucitados; y la resucitación neonatal deberá incluir el manejo de la vía aérea, incluyendo intubación traqueal.

En la actualidad se considera el puntaje del Apgar a los 5 minutos como el valor realmente útil para la evaluación rápida de la efectividad del esfuerzo de resucitación y la vitalidad del recién nacido. La recuperación de los niños con Apgar bajo al minuto debe estar por encima del 80 % a los 5 minutos.

A pesar de que el Apgar permite valorar la gravedad de la depresión respiratoria, aún no se han desarrollado guías específicas sobre cómo medir el puntaje del esfuerzo respiratorio en los niños reanimados y entubados, concluyen E. Lopriore y colaboradores después de solicitar a 166 pediatras que calificaran en un cuestionario cada una de estas categorías, en tres posibles casos hipotéticos con diferentes niveles de esfuerzo respiratorio, color, respuesta refleja y frecuencia cardiaca.

Lopriore encontró que los puntajes de color y del reflejo de irritabilidad varían ampliamente, y son incorrectos en una tercera parte de los casos. También detectó variaciones significativas en el puntaje del esfuerzo respiratorio.

La definición original del puntaje del esfuerzo respiratorio establece que es 0 si el recién nacido tiene apnea (no hay respiraciones) y 2 si el llanto es bueno; y todos los otros tipos de esfuerzo respiratorio, como una ventilación irregular o lenta, deben ser 1. Por ello, Lopriore propone que un niño con apnea que requiere intubación y ventilación debe recibir el mínimo valor de 0 en el esfuerzo respiratorio, sin tener en cuenta el hecho de que la normoxia puede ser alcanzada adecuadamente con la ventilación artificial. Si requiere ventilación artificial al nacer debido a ventilación irregular o lenta debe recibir 1. Para medir cuándo un niño ventilado artificialmente tiene apnea o no, la ventilación debe suspenderse brevemente, para buscar la presencia de movimientos respiratorios espontáneos.

Ya que es esencial que los médicos no esperen un minuto completo para completar la puntuación de Apgar antes de aplicar maniobras de resucitación al neonato si está obviamente deprimido, los pediatras deberían seguir las definiciones originales del Apgar más estrictamente, y alcanzar un consenso en el puntaje de los neonatos intubados.

Lecturas recomendadas

1. Lopriore E, Frederiek van Buró G, Walter FJ, de Beaufort AJ. Correct use of the Apgar score for resuscitated and intubated newborn babies: questionnaire study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38117.665197.F7 (published 18 June 2004)


2. Murphy G. Role of the Apgar score in assessing perinatal asphyxia. Contemporary Pediatrics 1997;Oct.:142-152


3. Casey BM, McIntire DD, Levene K. El valor del puntaje de Apgar para la evaluación del recién nacido. N Engl J Med 2001; 344: 467-471


4. Laffita Batista A, Ariosa JM y Cutié Sánchez JR. Apgar bajo al nacer y eventos del periparto. Rev Cubana Obstet Ginecol 2004; 30(1)


5. González-Cordero G, Garza-Hinojosa A Virginia Apgar. Una anestesióloga fuera de serie. (2004; 16(1)),