Uso actual de los métodos complementarios de la angiografía coronaria

Uso actual de los métodos complementarios de la angiografía coronaria

Comunicate con el proveedor:

Contactar

!noticia guardada!

Con el pasar del tiempo, la cinecoronariografía se convirtió en el método “gold standard” para el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) y para la selección de su respectivo tratamiento (clínico, percutáneo o quirúrgico), después de haber sido utilizada como patrón de comparación para validar los diferentes métodos de diagnóstico no invasivos disponibles en la actualidad [1, 2]. Sin embargo, no es un examen exento de limitaciones, principalmente debido a que la imagen obtenida diseña en dos dimensiones el contorno de la luz vascular, sin detallar las características o alteraciones que puedan estar presentes en la pared y que no alteren de forma significativa el área luminal [3, 4].

Con el desarrollo de nuevas tecnologías y dispositivos de imagen con alta resolución, sumado al descubrimiento de nuevas fases en la progresión y evolución de la enfermedad aterosclerótica y al diagnóstico de complicaciones tardías relacionadas con el implante de los stents farmacológicos, surgió la necesidad de implementar nuevos métodos de imagen, para optimizar el diagnóstico y establecer la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso. Para tal fin se desarrollaron el ultrasonido intravascular intracoronario (IVUS), la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la medida de reserva de flujo coronario fraccionado (FFR). Estos métodos de evaluación de la enfermedad aterosclerótica coronaria se han utilizado ampliamente en la última década, con una gran variedad de estudios clínicos que apoyan su uso en diferentes escenarios de la práctica clínica actual: desde la evaluación de placas de ateroma moderadas hasta la definición del implante óptimo de los stents.

A continuación presentaremos una breve descripción de cada uno de estos métodos, con sus respectivas metodologías, ventajas, desventajas, aplicaciones e indicaciones clínicas.

Ultrasonido intravascular intracoronario
El IVUS es una modalidad de imagen invasiva y segura, que a través de imágenes tomográficas permite visualizar la estructura de la pared vascular, identificar con precisión la presencia de EAC en sus diferentes etapas, así como los cambios dinámicos que ocurren en el vaso coronario antes, durante y después de la intervención coronaria percutánea (ICP). Igualmente, permite realizar medidas cuantitativas tales como el área luminal del vaso, el tamaño de la placa, su distribución y, en cierto modo, su composición [4]. Desde su introducción en la práctica clínica por Yock et al. en 1989 [5], el IVUS se ha convertido en una herramienta valiosa, que complementa la angiografía coronaria y permite una mejor comprensión de la EAC. En la actualidad, su aplicación se extiende desde la investigación clínica hasta la práctica intervencionista diaria; auxilia en la toma de decisiones sobre el momento de intervenir y orienta el procedimiento de ICP con el fin de optimizar sus resultados.

Existen dos tipos básicos de catéter de IVUS disponibles en el mercado: el sólido y el mecánico ( figura 1 ). La señal ultrasónica se produce mediante la estimulación eléctrica de un cristal de cerámica situado en el interior del transductor. Una vez estimulado, el cristal se expande y contrae, lo cual genera una onda de ultrasonido que se emite en dirección al tejido que se va a analizar. Parte de esta onda se refleja de vuelta al transductor y se convierte en una imagen ( figura 2 ). Las diferentes amplitudes de reflexión de la onda de ultrasonido permiten distinguir, en una escala de grises (monocromática), los diferentes componentes de la arteria y de la placa de ateroma.

El IVUS debe realizarse después de la inyección intravenosa de heparina (100 U/kg) y la administración intracoronaria de nitroglicerina (0,1-0,2 mg). A continuación se avanza el catéter de IVUS aproximadamente 10 mm distal al segmento que se desea evaluar, y se comienza la adquisición continua de imágenes, que puede realizarse de forma manual o mediante dispositivos de tracción automática (“pullback”). Esto permite no solo cuantificar la extensión de las lesiones, sino también realizar la reconstrucción y el análisis tridimensional (volumétrico) del segmento evaluado.

Hoy en día son múltiples las aplicaciones que el ultrasonido intravascular tiene en la práctica clínica diaria. No son infrecuentes los pacientes que se remiten a angiografía coronaria en ausencia de pruebas funcionales para detección/localización de isquemia miocárdica, en especial aquellos con síndrome coronario agudo. Tampoco es raro encontrar lesiones angiográficamente moderadas en estos pacientes, que ponen en duda la indicación de la intervención, ya sea por angioplastia o por cirugía de revascularización miocárdica. En estas situaciones, el IVUS puede ayudar en la toma de decisiones, evaluando no sólo las características morfológicas de la placa aterosclerótica (úlceras, trombos, etc.), sino también mediante la cuantificación del diámetro luminal mínimo y de la carga de placa. También puede ser utilizado durante la coronariografía diagnóstica de rutina, para evaluar la inestabilidad y gravedad de una lesión moderada, y en caso de decidir intervenir por vía percutánea, auxiliar también en la elección de los instrumentos que serían utilizados (diámetro y longitud del stent) y en el establecimiento de la estrategia que se debe seguir (necesidad o no de predilatación).

Los estudios in vivo demostraron que lesiones con área luminal < 4,0 mm2 en vasos epicárdicos mayores de 3,0 mm (excluyendo el tronco principal de la arteria coronaria izquierda), se correlacionan con la presencia de isquemia en las pruebas funcionales y, por lo tanto, son susceptibles de intervención percutánea o quirúrgica. Por otra parte, las lesiones coronarias con área luminal > 4,0 mm2 por IVUS se asociaron con bajas tasas de eventos cardíacos mayores en el seguimiento clínico tardío; el tratamiento medicamentoso en estos pacientes es la opción terapéutica más razonable [6].

En relación con el tronco principal de la arteria coronaria izquierda, los valores que determinan la realización de intervención son: diámetro luminal mínimo < 2,0 mm y área luminal mínima entre 5,5 y 6,0 mm2 [7, 8].

Otra contribución importante del IVUS en la cardiología intervencionista está relacionada con la comprensión de los mecanismos de reestenosis después del tratamiento percutáneo de lesiones coronarias. Luego de la publicación de estudios de serie con esta modalidad de imagen, ahora se sabe que la remodelación arterial negativa y la retracción elástica aguda son las principales causas de fracaso en las intervenciones percutáneas realizadas de manera exclusiva con balón [9]. La introducción de los stents metálicos prácticamente abolió estos dos mecanismos de reestenosis. El IVUS demostró que el resultado inmediato obtenido después del procedimiento es el principal predictor de éxito de la intervención coronaria percutánea con implante de stent, y que la subsecuente proliferación neointimal excesiva del endotelio constituye el principal mecanismo de reestenosis [10]. Por tales motivos, parece ser fundamental el uso del IVUS en el enfoque de lesiones con reestenosis intra-stent, para identificar la subexpansión del stent durante el procedimiento inicial, y cuantificar las dimensiones del vaso tratado y la extensión de la hiperplasia, para facilitar la elección de los instrumentos adecuados para realizar la nueva intervención.

Aunque no represente una indicación formal, algunos subgrupos de pacientes podrían beneficiarse del uso sistemático del IVUS para orientar la intervención coronaria percutánea. Cada vez que exista un alto riesgo de trombosis del stent o de reestenosis, o cuando el fracaso del procedimiento pueda colocar en peligro la vida del paciente (por ejemplo, una angioplastia del tronco principal no protegido de la arteria coronaria izquierda), se debe considerar el uso de esta modalidad de imagen.

La principal limitación del IVUS es que no proporciona información sobre la fisiología coronaria, y está restringido al análisis morfológico de la placa de ateroma. Una serie de factores han limitado el uso rutinario de la ecografía intravascular en la práctica intervencionista, entre los que se destacan: el alto costo del catéter, el retraso por la preparación del equipo, la curva de aprendizaje necesaria para interpretar correctamente las imágenes, en especial en los centros con poco volumen de procedimientos y, sobre todo, la falta de evidencias clínicas sólidas, que comprueben que su uso sistemático podría mejorar los resultados a largo plazo de las intervenciones coronarias percutáneas.

- IVUS con radiofrecuencia (Histología Virtual, i-Map)
A fin de permitir una mejor caracterización de la placa de ateroma, se introdujo recientemente, para uso clínico, una nueva modalidad de imagen intracoronaria, que permite un análisis global de la señal emitida por el catéter de ultrasonido y reflejada por el vaso (y no solo el análisis de la amplitud de esta señal, como sucede con el IVUS convencional en blanco y negro). El ultrasonido con radiofrecuencia (Histología Virtual™, i-Map) permite identificar cuatro componentes diferentes de la placa de ateroma: calcio, tejido fibroso, tejido fibrolipídico y las áreas de actividad inflamatoria y/o necrosis, asignándole a cada uno de ellos diferentes colores ( figura 3 ).

En el ámbito clínico, la Histología Virtual™ (Volcano Therapeutics) fue el primer modo de ultrasonido con radiofrecuencia en ser validado. Nair et al. analizaron 277 segmentos coronarios de 51 arterias descendentes anteriores izquierdas de cadáveres humanos, y obtuvieron alta correlación entre este nuevo método y la histopatología clásica (el “gold standard” para la caracterización de la placa de ateroma), con una precisión superior al 90% en la caracterización de los cuatro principales componentes del tejido de ateroma: fibroso (93,5%), fibrolipídico (94,1%), calcio (96,7%) y áreas de actividad inflamatoria y necrosis (95,8% de precisión) [11]. Más tarde, Nasu et al. validaron la Histología Virtual™ in vivo a través del análisis de fragmentos de ateromas coronarios humanos removidos por aterectomía. También en esta evaluación la precisión de la Histología Virtual™ fue bastante alta, y se aproximo a 90% en la detección de los cuatro elementos analizados [12].

Reserva de flujo fraccionado
Desde el trabajo pionero de Gould et al., publicado en 1982, se estableció que existe una relación entre la resistencia al flujo sanguíneo coronario y el grado de obstrucción del vaso, relación que permitió comprender mejor la fisiología coronaria, y contribuyó así con el desarrollo de métodos para su evaluación [13]. Entre estos podemos citar los dispositivos invasivos y los transductores de presión y Doppler sobre guías de 0,014 pulgadas de diámetro, diseñados para ayudar al cardiólogo intervencionista en la toma de decisiones frente a lesiones consideradas como intermedias o moderadas por la angiografía coronaria.

A diferencia del IVUS, que permite un análisis morfológico de la placa aterosclerótica, la medición de FFR evalúa la respuesta fisiológica de las coronarias ante la presencia de una estenosis determinada. La relación directa mencionada previamente, entre el grado de estenosis y la resistencia al flujo coronario, se modifica de forma exponencial con cambios en el área de la luz vascular y de manera lineal con la longitud de la lesión. Otros factores que pueden interferir con esta dinámica son la rigidez y la elasticidad de las arterias coronarias, la forma de los orificios de entrada y salida de la estenosis, y los cambios dinámicos en el grado de obstrucción de la luz vascular, como resultado del aumento de la agregación plaquetaria y la formación de trombos.

El efecto hemodinámico del grado de estenosis coronaria también varía, dependiendo de la capacidad de compensación de la resistencia al flujo, mediante la expansión de la microcirculación distal a la estenosis. Se sabe que en reposo el flujo sanguíneo coronario de un individuo se mantiene constante, hasta que haya una obstrucción de la luz superior a 85%. Por otro lado, durante el esfuerzo, una estenosis coronaria entre 45-60% ya puede producir una reducción en la respuesta de vasodilatación máxima de la microcirculación distal a la obstrucción. Fisiológicamente existe una tendencia a aumentar el flujo sanguíneo coronario durante la actividad física, como una forma de compensar la presencia de estenosis; sin embargo, este mecanismo de compensación se suprime cuando dicha estenosis coronaria es > 90%.

El concepto de FFR se define como el flujo máximo de sangre a la región del miocardio irrigado por una arteria coronaria en particular, dividido por el flujo máximo “normal” para el mismo territorio [14]. Este concepto puede definirse matemáticamente por la fórmula: FFR = (Pd-Ra)/(Pa-Ra), donde Pd representa la presión distal a la estenosis coronaria; Pa, la presión en la aorta, y Ra, la presión en la aurícula derecha. Considerando que en la mayoría de los individuos la presión de la aurícula derecha es cercana a cero y, por lo tanto, insignificante en términos prácticos, la fórmula puede simplificarse de la siguiente manera: FFR = Pd/Pa.

Debido a que no es influenciado por las variaciones en la presión arterial y la frecuencia cardiaca, aunado al hecho de considerar la oferta proveniente de la circulación colateral, este método ha ganado terreno entre los cardiólogos intervencionistas para cuantificar la repercusión hemodinámica de estenosis en el lecho arterial coronario.

Para realizar la medición de FFR es necesaria la administración de heparina intravenosa antes del procedimiento, a una dosis de 100 U/kg. Se inicia el procedimiento colocando el catéter guía (6 fr. o más) en el ostio de la arteria coronaria, donde se encuentra la lesión que va a ser evaluada, y avanzando luego la guía con el sensor de presión hasta la punta del catéter. En esta posición se ecualiza la presión de la aorta con la presión de la punta de la guía. En seguida se introduce el sensor de presión en la coronaria, pasando a través de la estenosis, hasta alcanzar una localización distal a esta. El siguiente paso es obtener la hiperemia máxima por la administración de medicamentos vasodilatadores (por su sencillez y seguridad, la adenosina se ha convertido en el más popular; su acción máxima es 10 segundos después de su administración, y la duración de su efecto, disiparse 30 segundos después de la suspensión de su administración). Una vez en el estado de hiperemia máxima, la guía se recua lentamente desde la parte distal hacia la proximal, y el FFR se calcula como el cociente entre la presión promedio intracoronaria distal (medida en la punta de la guía) y la presión arterial a nivel del ostio coronario (medida por el catéter guía) ( figura 4 ).

Corroborando los hallazgos del estudio pionero de Pijls en 1996, para validar el FFR [15], Bech et al., en el 2001, publicaron los resultados del estudio DEFER (Deferal of PTCA Versus Performance of PTCA), evaluando a 325 pacientes con lesiones coronarias intermediarias [16]. De acuerdo con el protocolo del estudio, los pacientes con FFR < 0,75 (n = 44) fueron sometidos a angioplastia. Los pacientes con FFR > 0,75 se asignaron en forma aleatoria a tratamiento médico (n = 91) o PCI (n = 90). Los pacientes fueron seguidos durante un periodo de uno a dos años. Como resultado, no hubo diferencia a largo plazo en los resultados clínicos entre los pacientes tratados por vía percutánea o clínicamente cuando el FFR fue > 0,75. Por lo tanto, este valor se estableció como un punto de corte para posponer la intervención percutánea incluso en aquellos pacientes con lesión de tronco [17].

El análisis de FFR en las estenosis de arterias no culpadas en la fase aguda del infarto agudo de miocardio no tiene ningún valor práctico, debido a que en este cuadro clínico prevalecen las alteraciones de la microcirculación, y que se extienden a todos los territorios arteriales y no solo al irrigado por la arteria con la placa inestable [18]. Se recomienda un período mínimo de seis días para llevar a cabo la medición del FFR después del infarto. Sin embargo, no hay que olvidar que los cambios en la microcirculación son inversamente proporcionales a la zona de tejido viable, lo que hace que el valor de referencia para el FFR de 0,75 pierda sensibilidad y especificidad durante el periodo periinfarto [19, 20].

Este método también es de gran utilidad para la evaluación del resultado postimplante de stent. Estudios in vivo demostraron que un FFR > 0,9 después de la intervención coronaria percutánea está asociado con un mejor pronóstico a largo plazo [21]. Valores inferiores a este punto de corte se explican principalmente por tres causas: presencia de lesión residual secundaria a la expansión inadecuada de la prótesis; enfermedad coronaria difusa que afecta la coronaria en toda su extensión, e hiperemia reactiva después de la restauración del flujo coronario normal [22].

A pesar de su gran valor como método complementario de diagnóstico en las salas de hemodinamia, el FFR también tiene sus limitaciones: aunque el valor de corte de 0,75 ha sido validado ampliamente en el escenario clínico, algunas condiciones anatómicas, clínicas y técnicas pueden influir en su resultado (disfunción ventricular grave, enfermedad microvascular, calibración de la sonda preprocedimiento, entre otras).

Tomografía de coherencia óptica
La OCT es un método de imágenes de alta resolución intravascular, el cual, a diferencia del IVUS, que utiliza el sonido, a través de la emisión de luz infrarroja permite la adquisición, en tiempo real e in situ,de imágenes en cortes transversales de los tejidos, sin la necesidad de cortes ni de procesos como en los cortes histopatológicos de biopsias convencionales [23, 24]. Proporciona una resolución diez veces mayor (10-15 micras) que el IVUS (100-150 micras) y con menos artefactos de imagen [24, 25].

Su alta definición permite una visión totalmente diferente de la pared arterial, que hace posible la identificación in vivo de estructuras coronarias que antes solo se observaban en autopsias [26]. Entre las modalidades de imagen disponibles en el escenario clínico, la OCT cuenta con la mayor resolución, y es la única modalidad capaz de visualizar y medir el espesor de la fina capa fibrosa de una placa rica en lípidos [27] ( figura 5 ). Por otra parte, también se ha realizado experimentalmente la cuantificación del contenido de los macrófagos en las placas ateroscleróticas, utilizando los equipos de última generación [28, 29].

Dada su alta resolución, la OCT puede identificar incluso pequeños grados de formación de la neoíntima alrededor de las celdas del stent, y también evaluar con gran precisión la aposición del stent en relación con la pared del vaso ( figura 6 ). Estos temas son de particular importancia en la práctica contemporánea, dado el riesgo aumentado de trombosis tardía, asociado con la falta de cobertura neointimal y con la mala aposición tardía del stent [30].

En la actualidad, la tecnología de los stents bioabsorbibles está siendo investigada con finalidades clínicas, y con la esperanza de mejorar la seguridad de las intervenciones coronarias percutáneas. Evaluaciones seriadas con OCT también pueden ser de mucha utilidad en el desempeño de estos nuevos stents bioabsorbibles, pues proporcionan datos precisos sobre todas las fases de absorción del stent, y también acerca de la modificación del endotelio durante este proceso [31].

Los tres métodos descritos resumidamente en este artículo complementan la tradicional coronariografía, con la finalidad de obtener un mayor entendimiento de la evolución de la EAC, y ayudar en la toma de decisión del plan terapéutico más adecuado frente a las complicaciones que puedan surgir en el tratamiento de esta enfermedad, a través del implante percutáneo de stents. En los próximos años se esperan nuevos avances en estas y otras tecnologías.

Te podría interesar...

Lo más leído

Innovadora técnica con impresión 3D para reconstrucción de extremidades
Industria de tecnología médica

El hospital militar Burdenko en Moscú ha logrado desarrollar una tecnología en base a la i...

Sebastián López Bello - Periodista de El Hospital・Ene 31, 2023
Sonografía como técnica de proyección
Diagnóstico clínico

La sonografía se presenta como una alternativa valiosa para la proyección de imágenes comp...

Equipo Editorial El Hospital・Feb 23, 2023
Portada EH
Especialidades médicas

Los mejores Hospitales de Latino América, son reconocidos por su excelencia médica y tecno...

Jhon Bernal,periodista de El Hospital・Jun 2, 2023
Elementos de protección personal de salud y bioseguridad
Dotación e insumos médicos

Estos elementos, más allá de ser indispensables para cumplir la normatividad, protegen a l...

Diana Sofía Maldonado, periodista de El Hospital ・Feb 22, 2023

Notas recomendadas por el editor

27/07/2022

Nueva alianza B&A: Biomedicos Asociados LTDA

B&amp;A Biomedicos Asociados LTDA, empresa establecida en Colombia desde 2004, tiene el gusto de presentar la nueva alianza creada con Amico Corporati

LEER MÁS »

27/07/2022

Humidificador electrónico Airvo 2

El Airvo 2 establece un nuevo est&aacute;ndar para la administraci&oacute;n de la terapia de flujo nasal alto, proporcionando rendimiento y comodidad

LEER MÁS »

27/07/2022

Asuntos regulatorios en Colombia: ¡un paraíso!

Adicional al magn&iacute;fico clima, naturaleza exuberante y la belleza de nuestra gente, Colombia ofrece ventajas altamente competitivas para las emp

LEER MÁS »