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Agosto de 2011 Página 4 de 5

Uso actual de los métodos complementarios de la angiografía coronaria

Alejandro Sánchez V., MD, y Francisco Tortoledo R., MD

Para realizar la medición de FFR es necesaria la administración de heparina intravenosa antes del procedimiento, a una dosis de 100 U/kg. Se inicia el procedimiento colocando el catéter guía (6 fr. o más) en el ostio de la arteria coronaria, donde se encuentra la lesión que va a ser evaluada, y avanzando luego la guía con el sensor de presión hasta la punta del catéter. En esta posición se ecualiza la presión de la aorta con la presión de la punta de la guía. En seguida se introduce el sensor de presión en la coronaria, pasando a través de la estenosis, hasta alcanzar una localización distal a esta. El siguiente paso es obtener la hiperemia máxima por la administración de medicamentos vasodilatadores (por su sencillez y seguridad, la adenosina se ha convertido en el más popular; su acción máxima es 10 segundos después de su administración, y la duración de su efecto, disiparse 30 segundos después de la suspensión de su administración). Una vez en el estado de hiperemia máxima, la guía se recua lentamente desde la parte distal hacia la proximal, y el FFR se calcula como el cociente entre la presión promedio intracoronaria distal (medida en la punta de la guía) y la presión arterial a nivel del ostio coronario (medida por el catéter guía) ( figura 4 ).

Corroborando los hallazgos del estudio pionero de Pijls en 1996, para validar el FFR [15], Bech et al., en el 2001, publicaron los resultados del estudio DEFER (Deferal of PTCA Versus Performance of PTCA), evaluando a 325 pacientes con lesiones coronarias intermediarias [16]. De acuerdo con el protocolo del estudio, los pacientes con FFR < 0,75 (n = 44) fueron sometidos a angioplastia. Los pacientes con FFR > 0,75 se asignaron en forma aleatoria a tratamiento médico (n = 91) o PCI (n = 90). Los pacientes fueron seguidos durante un periodo de uno a dos años. Como resultado, no hubo diferencia a largo plazo en los resultados clínicos entre los pacientes tratados por vía percutánea o clínicamente cuando el FFR fue > 0,75. Por lo tanto, este valor se estableció como un punto de corte para posponer la intervención percutánea incluso en aquellos pacientes con lesión de tronco [17].

El análisis de FFR en las estenosis de arterias no culpadas en la fase aguda del infarto agudo de miocardio no tiene ningún valor práctico, debido a que en este cuadro clínico prevalecen las alteraciones de la microcirculación, y que se extienden a todos los territorios arteriales y no solo al irrigado por la arteria con la placa inestable [18]. Se recomienda un período mínimo de seis días para llevar a cabo la medición del FFR después del infarto. Sin embargo, no hay que olvidar que los cambios en la microcirculación son inversamente proporcionales a la zona de tejido viable, lo que hace que el valor de referencia para el FFR de 0,75 pierda sensibilidad y especificidad durante el periodo periinfarto [19, 20].

Este método también es de gran utilidad para la evaluación del resultado postimplante de stent. Estudios in vivo demostraron que un FFR > 0,9 después de la intervención coronaria percutánea está asociado con un mejor pronóstico a largo plazo [21]. Valores inferiores a este punto de corte se explican principalmente por tres causas: presencia de lesión residual secundaria a la expansión inadecuada de la prótesis; enfermedad coronaria difusa que afecta la coronaria en toda su extensión, e hiperemia reactiva después de la restauración del flujo coronario normal [22].

A pesar de su gran valor como método complementario de diagnóstico en las salas de hemodinamia, el FFR también tiene sus limitaciones: aunque el valor de corte de 0,75 ha sido validado ampliamente en el escenario clínico, algunas condiciones anatómicas, clínicas y técnicas pueden influir en su resultado (disfunción ventricular grave, enfermedad microvascular, calibración de la sonda preprocedimiento, entre otras).

Tomografía de coherencia óptica
La OCT es un método de imágenes de alta resolución intravascular, el cual, a diferencia del IVUS, que utiliza el sonido, a través de la emisión de luz infrarroja permite la adquisición, en tiempo real e in situ,de imágenes en cortes transversales de los tejidos, sin la necesidad de cortes ni de procesos como en los cortes histopatológicos de biopsias convencionales [23, 24]. Proporciona una resolución diez veces mayor (10-15 micras) que el IVUS (100-150 micras) y con menos artefactos de imagen [24, 25].

Su alta definición permite una visión totalmente diferente de la pared arterial, que hace posible la identificación in vivo de estructuras coronarias que antes solo se observaban en autopsias [26]. Entre las modalidades de imagen disponibles en el escenario clínico, la OCT cuenta con la mayor resolución, y es la única modalidad capaz de visualizar y medir el espesor de la fina capa fibrosa de una placa rica en lípidos [27] ( figura 5 ). Por otra parte, también se ha realizado experimentalmente la cuantificación del contenido de los macrófagos en las placas ateroscleróticas, utilizando los equipos de última generación [28, 29].

Dada su alta resolución, la OCT puede identificar incluso pequeños grados de formación de la neoíntima alrededor de las celdas del stent, y también evaluar con gran precisión la aposición del stent en relación con la pared del vaso ( figura 6 ). Estos temas son de particular importancia en la práctica contemporánea, dado el riesgo aumentado de trombosis tardía, asociado con la falta de cobertura neointimal y con la mala aposición tardía del stent [30].

Acerca del autor

Alejandro Sánchez V., MD, y Francisco Tortoledo R., MD

Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares, Instituto Médico La Floresta, Caracas, Venezuela.
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