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Agosto de 2011 Página 2 de 5

Uso actual de los métodos complementarios de la angiografía coronaria

Alejandro Sánchez V., MD, y Francisco Tortoledo R., MD

Hoy en día son múltiples las aplicaciones que el ultrasonido intravascular tiene en la práctica clínica diaria. No son infrecuentes los pacientes que se remiten a angiografía coronaria en ausencia de pruebas funcionales para detección/localización de isquemia miocárdica, en especial aquellos con síndrome coronario agudo. Tampoco es raro encontrar lesiones angiográficamente moderadas en estos pacientes, que ponen en duda la indicación de la intervención, ya sea por angioplastia o por cirugía de revascularización miocárdica. En estas situaciones, el IVUS puede ayudar en la toma de decisiones, evaluando no sólo las características morfológicas de la placa aterosclerótica (úlceras, trombos, etc.), sino también mediante la cuantificación del diámetro luminal mínimo y de la carga de placa. También puede ser utilizado durante la coronariografía diagnóstica de rutina, para evaluar la inestabilidad y gravedad de una lesión moderada, y en caso de decidir intervenir por vía percutánea, auxiliar también en la elección de los instrumentos que serían utilizados (diámetro y longitud del stent) y en el establecimiento de la estrategia que se debe seguir (necesidad o no de predilatación).

Los estudios in vivo demostraron que lesiones con área luminal < 4,0 mm2 en vasos epicárdicos mayores de 3,0 mm (excluyendo el tronco principal de la arteria coronaria izquierda), se correlacionan con la presencia de isquemia en las pruebas funcionales y, por lo tanto, son susceptibles de intervención percutánea o quirúrgica. Por otra parte, las lesiones coronarias con área luminal > 4,0 mm2 por IVUS se asociaron con bajas tasas de eventos cardíacos mayores en el seguimiento clínico tardío; el tratamiento medicamentoso en estos pacientes es la opción terapéutica más razonable [6].

En relación con el tronco principal de la arteria coronaria izquierda, los valores que determinan la realización de intervención son: diámetro luminal mínimo < 2,0 mm y área luminal mínima entre 5,5 y 6,0 mm2 [7, 8].

Otra contribución importante del IVUS en la cardiología intervencionista está relacionada con la comprensión de los mecanismos de reestenosis después del tratamiento percutáneo de lesiones coronarias. Luego de la publicación de estudios de serie con esta modalidad de imagen, ahora se sabe que la remodelación arterial negativa y la retracción elástica aguda son las principales causas de fracaso en las intervenciones percutáneas realizadas de manera exclusiva con balón [9]. La introducción de los stents metálicos prácticamente abolió estos dos mecanismos de reestenosis. El IVUS demostró que el resultado inmediato obtenido después del procedimiento es el principal predictor de éxito de la intervención coronaria percutánea con implante de stent, y que la subsecuente proliferación neointimal excesiva del endotelio constituye el principal mecanismo de reestenosis [10]. Por tales motivos, parece ser fundamental el uso del IVUS en el enfoque de lesiones con reestenosis intra-stent, para identificar la subexpansión del stent durante el procedimiento inicial, y cuantificar las dimensiones del vaso tratado y la extensión de la hiperplasia, para facilitar la elección de los instrumentos adecuados para realizar la nueva intervención.

Aunque no represente una indicación formal, algunos subgrupos de pacientes podrían beneficiarse del uso sistemático del IVUS para orientar la intervención coronaria percutánea. Cada vez que exista un alto riesgo de trombosis del stent o de reestenosis, o cuando el fracaso del procedimiento pueda colocar en peligro la vida del paciente (por ejemplo, una angioplastia del tronco principal no protegido de la arteria coronaria izquierda), se debe considerar el uso de esta modalidad de imagen.

La principal limitación del IVUS es que no proporciona información sobre la fisiología coronaria, y está restringido al análisis morfológico de la placa de ateroma. Una serie de factores han limitado el uso rutinario de la ecografía intravascular en la práctica intervencionista, entre los que se destacan: el alto costo del catéter, el retraso por la preparación del equipo, la curva de aprendizaje necesaria para interpretar correctamente las imágenes, en especial en los centros con poco volumen de procedimientos y, sobre todo, la falta de evidencias clínicas sólidas, que comprueben que su uso sistemático podría mejorar los resultados a largo plazo de las intervenciones coronarias percutáneas.

- IVUS con radiofrecuencia (Histología Virtual, i-Map)
A fin de permitir una mejor caracterización de la placa de ateroma, se introdujo recientemente, para uso clínico, una nueva modalidad de imagen intracoronaria, que permite un análisis global de la señal emitida por el catéter de ultrasonido y reflejada por el vaso (y no solo el análisis de la amplitud de esta señal, como sucede con el IVUS convencional en blanco y negro). El ultrasonido con radiofrecuencia (Histología Virtual™, i-Map) permite identificar cuatro componentes diferentes de la placa de ateroma: calcio, tejido fibroso, tejido fibrolipídico y las áreas de actividad inflamatoria y/o necrosis, asignándole a cada uno de ellos diferentes colores ( figura 3 ).

Acerca del autor

Alejandro Sánchez V., MD, y Francisco Tortoledo R., MD

Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares, Instituto Médico La Floresta, Caracas, Venezuela.
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