Una mirada preliminar a la propuesta de reforma del sistema de salud de los colombianos

Desde al año 2012 el Programa Así Vamos en Salud1inició la tarea de hacer seguimiento a las propuestas de ley Estatutaria que se estaban presentando desde diferentes grupos. El año termino con dos ponencias, cada una a cargo de los senadores Armando Benedetti y Luis Carlos Avellaneda respectivamente. Sin embargo, a principios del año 2013 el Ministerio de Salud anuncia que presentará un proyecto de Ley Ordinaria; de esta manera se da prioridad a pensar en la organización de lo que debe ser el modelo de atención y definen no “distraerse” con la Ley Estatutaria. No obstante, el Ministro de Salud, Alejandro Gaviria ha manifestado en algunos escenarios que se puede llegar a dar que en algunos puntos específicos la ley ordinaria se acompañe con la Estatutaria.

Consideramos necesario conocer el contenido completo de dicha propuesta para hacer un análisis detallado y responsable. Hasta ahora se han revisado algunos aspectos de carácter general que permiten informar sobre lo que se está proponiendo para el sector, teniendo como única fuente de información lo que han expuesto los responsables desde el Ministerio de Salud en los medios y en diferentes foros frente a la luz pública.

Situación actual
Para empezar, es importante revisar lo que ha pasado en Colombia con el sistema de salud. Se han presentado logros que no se pueden desconocer; pero también se han acumulado problemas por muchos años sin soluciones efectivas. Dentro de los logros podemos citar:

• Se tiene una cobertura universal, pasando del 53% en el 2000 a 94% para el 2012.


• Desde hace un año se ha logrado la unificación del Plan de Beneficios.


• El acceso, especialmente para los más pobres, ha tenido una evolución muy satisfactoria. Esto lo demuestra el mayor número de personas afiladas al Régimen Subsidiado con 22.532.879 afiliados en el 2012 y 19.945.950 afiliados del Régimen Contributivo.


• La atención en salud a la población rural se ha incrementado de forma importante.

Estos resultados muestran ganancias en cobertura, equidad y protección financiera y por lo tanto, deben ser considerados a la hora de plantear una propuesta de reforma a la salud.

Ahora bien, revisando los problemas, podemos citar algunos de ellos:

• La disminución en la satisfacción, que se percibe al analizar los últimos cinco años, puede estar relacionada principalmente con problemas de calidad y demoras en la asignación de citas.


• Se evidencia un exceso de trámites para la validación de órdenes médicas, que con reiteración manifiestan los usuarios del sistema y que a su vez, son el resultado del deterioro en la prestación y administración de los servicios.


• El Estado ha reducido de manera importante sus responsabilidades y su rectoría sobre el sistema, y ha creado un modelo de servicio que no termina de convencer a los pacientes, porque les limita sus derechos reales y les hace cada vez más difícil el acceso a los niveles básicos de atención y - aún más - a los de mayor complejidad.


• El impacto que ha tenido el fraude, la corrupción y la ilegalidad del sector salud.


• En el Régimen Subsidiado, se observa un incumplimiento sistemático de los requisitos de habilitación.


• Serios problemas de financiamiento provocando una crisis en los actores, con un incremento desbordado de la cartera de EPS del Régimen Subsidiado


• Deterioro en algunos de los indicadores de salud pública.


• La voz de la ciudadanía que reclama un cambio total.

Estas razones entre otras, han sido suficientes para que desde el Ministerio de Salud se emprendiera la difícil tarea de buscar y proponer los cambios que fueran necesarios.

La reforma
Los objetivos definidos en este plan de la reforma están orientados a buscar soluciones a mediano y largo plazo y solucionar las grandes dificultades antes mencionadas. Adicionalmente, es importante resaltar lo que ha dicho el Ministro de Salud en sus últimas intervenciones del mes de marzo de 2013: “La reforma de salud se ha trazado unos objetivos más centrados en la gente que en los agentes”. Con base en esto, los objetivos expuestos hasta ahora son:

• Proteger y garantizar los derechos de la población


• Reducir las barreras de acceso


• Garantizar oportunidad e integralidad en la atención


• Elevar la calidad y asegurar la continuidad en la prestación de los servicios de salud


• Reducir la intermediación financiera (costos de transacción)


• Evitar la corrupción, aumentar la transparencia y prevenir la desviación de recursos


• Garantizar una mejor regulación y supervisión por parte de los entes de Control: Superintendencia de Salud y Superintendencia Financiera.

Al mismo tiempo, la reforma incorpora los principios de simplicidad y transparencia en la operación, flexibilidad para hacer los ajustes necesarios, la territorialidad y descentralización para ejercer la administración de salud con énfasis territorial, y el principio de solidaridad. Aborda los cuatros componentes principales del sistema, es decir, financiamiento, plan de beneficios, administración y prestación.

Financiamiento
En el tema de financiamiento, se plantea la creación de un fondo único, llamado “Salud Mía”: Entidad pública de carácter financiero encargada de la afiliación al sistema de salud, del recaudo de los recursos del sector y de hacer el pago directo a los prestadores. Hará también las veces de reasegurador estatal, es decir, asume el valor de la atención de los pacientes de alto costo, entendidos como aquellos cuyos servicios cuestan más de 500 millones de pesos al año. Esta entidad estará vigilada por la Superintendencia Financiera, aunque aún no se conocen de forma detallada las funciones y los mecanismos utilizados para ejercer este control.

Con la creación de este organismo estatal se espera un mayor desarrollo institucional y recuperar las funciones de vigilancia y control, muy específicamente sobre el recaudo y la afiliación. También se espera simplificar la operación. Algo muy importante que se espera lograr es el acceso a gran cantidad de información y de muy buena calidad, sobre el gasto en salud de los colombianos. Con esta información se podrán tomar decisiones más acertadas. También se espera que a través de este fondo, se evite en lo posible, la desviación de recursos que además de ser el sostén del sistema, constituyen recursos públicos.

Administración
Con relación a la administración, se propone transformar a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) en “agentes” o “gestoras” de la salud. Se está proponiendo que estas entidades, que han sido muy controvertidas en el campo del aseguramiento, pasen de ser aseguradoras a ser “administradoras del riesgo”. Para su funcionamiento, deberán cumplir con algunos requisitos claramente expuestos en la propuesta, es decir, deberán tener un arraigo territorial y un número mínimos de afiliados.

Estas “gestoras” se deben encargan en términos generales, de administrar la atención básica con sus componentes de servicios de promoción, prevención, atención y rehabilitación de primer nivel, cuyo fin es la protección específica, la detección temprana y el cuidado individual de la salud mediante medicina general y especialidades básicas. También deberán administrar la atención especializada, es decir, los servicios de salud que requieren personal e instituciones de mayor complejidad, complementando así la atención básica y garantizando de esta manera integralidad en la atención.

Se invita a que las “gestoras” cumplan con la función se ser compradoras inteligentes. Esto permite garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud y ayuda en la contención del costo. Asumirán a su vez, la función de gestionar la red de prestación de servicios de salud en un área determinada, realizar las auditorias necesarias para un correcto funcionamiento, y articular el pago que debe realizar el fondo único a clínicas y hospitales.

Con relación a la modalidad de pago a las “gestoras”, la propuesta ha contemplado que éste se realizaría de dos formas: un pago per cápita equivalente al 60% de la remuneración de las “gestoras”, y el 40% restante que correspondería a un pago por resultados. También está planteado de forma muy general, lograr el pago de incentivos para que se realicen acciones anticipatorias, control efectivo del riesgo y lograr que la gente no se enferme, es decir, mantener al paciente sano.

Se espera que con estas decisiones, se acaben las EPS de garaje, esto desde el contexto administrativo. En términos de salud, se espera que se mejore el acceso a los servicios, se reduzca la fragmentación, se aumenten los esfuerzos hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad; y finalmente en materia de financiación, se eliminen los riesgos de desviación de recursos, tal como lo habíamos mencionado anteriormente.

Contenido del POS
Con relación a la unificación de los beneficios, se habla de un “POS Integral”. Se pretende con esta unificación, integrar los servicios y medicamentos que están hoy en día contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) con los llamados “No POS”, es decir, los que hoy están por fuera del Plan de Beneficios. La unificación del plan de beneficios está basada en principios activos y listas negativas.

Adicionalmente, la propuesta considera la creación de una “lista negra” con exclusiones explícitas en forma de tratamientos y medicamentos que no serán cubiertos. Con esto se lograría un mejor funcionamiento del sistema ya que reduce el No Pos y elimina la llamada “zona gris”, que ha originado miles de tutelas en los últimos 5 años.

Para la construcción de esta “lista negra”, el Ministro de Salud, Dr. Alejandro Gaviria, ha invitado a la sociedad civil y las instituciones, como el INVIMA y el Instituto de Tecnología en Salud, para que ayuden a tomar decisiones en torno al contenido de cada lista, es decir, que ésta se constituya en una decisión con participación.

Se busca también que con la construcción de forma conjunta de la llamada “lista negra” el ciudadano tenga más información, que se genere más certidumbre, ya que deentrada se puede conocer exactamente a lo que se tiene derecho. Se espera que este mecanismo logre dar legitimidad a la institucionalidad y mayor transparencia a un trabajo cuyo objetivo es la ampliación del Plan de Beneficios.

Planes adicionales
Para terminar con este eje fundamental, pero no sin antes recordar que no se tiene aún mucha información, es necesario referirnos al tema de los “seguros voluntarios”. El Ministerio se ha referido textualmente a la posibilidad de “trastear” (término utilizado por el Ministro de Salud) el valor de la Unidad de Pago por Capitación - UPC - para pagar una parte de la prima, eliminando de esta manera el doble pago por los mismo servicios. Para ampliar este tema es necesario conocer el texto completo. Hoy sólo existen preguntas y sería irresponsable opinar sobre el asunto.

Aspectos territoriales
Se ha denominado “Áreas de Gestión Sanitaria” a las zonas delimitadas por el Gobierno para gestionar la salud de la población. Hasta el momento, lo que se conoce es una propuesta donde el país tendrá 12 áreas de gestión y en cada área habrá 4 o 5 gestoras.

Serán las “gestoras” las que definan y decidan en qué área o áreas quieren estar, y les corresponde demostrar claramente que con su red efectiva de prestadores, están dispuestas y en capacidad de brindar una atención adecuada a toda la población.

Igualmente, se debe garantizar a los usuarios el derecho a la libre escogencia de las “gestoras” y de la red de prestación. También deberán cumplir con el principio de “portabilidad”, entendiéndose este como “garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional, a través de acuerdos con prestadores de servidos de salud”. El Gobierno buscará acuerdos públicos y privados para atender todas las zonas en el país.

La administración del régimen subsidiado estará a cargo de las Secretarías de Salud Departamentales o Distritales. A aquellas gobernaciones que cumplan con unas condiciones estrictas, se les encargara de administrar la salud y coordinar las redes. La administración del régimen subsidiado no va a ser para todas las gobernaciones. Las elegidas estarán sujetas a estrictos controles y a evaluaciones periódicas.

La red de prestadores está estructurada en 3 categorías, según la especialización de sus servicios:

• Red básica (cerca al usuario) que presta los servicios básicos para conservar y mejorar el estado de salud de la población. Existe la opción de integración vertical en medicina básica, pero no integración en medicina especializada y alto costo.


• La red especializada que atiende los pacientes con enfermedades complejas, buscando controlarlas de manera que puedan volver a ser atendidos en el nivel básico.


• Redes especiales que atienden las enfermedades de mayor complejidad que requieren, por sus características, un manejo integral.

El pago de estos servicios será mediante el giro directo. El mecanismo de pago se activa una vez las “gestoras” realizan la auditoria respectiva y autorizan al Fondo Único realizar el pago correspondiente.

Finalmente, con la revisión general de lo que ha expuesto el Ministerio de Salud, se empiezan a plantear muchos interrogantes. Por ello es necesario conocer el articulado completo y probablemente se podrán resolver muchas de las preguntas que hoy tenemos.
Así Vamos en Salud se mantiene en firme para la revisión responsable de dicho documento; para ello propiciara espacios que generen el debate necesario y permitan la participación activa de toda la ciudadanía.

1Programa que desde hace una década hace seguimiento a indicadores y políticas públicas del sector, el resultado de esta gestión lo divulga a la ciudadanía. Es resultado de una alianza entre las fundaciones Antonio Restrepo Barco, Bolívar Davivienda, Corona, Éxito, Saldarriaga Concha y Santa Fe de Bogotá, así como de la Universidad de Antioquia.