Ultrasonido en el punto de cuidado en la práctica clínica

La realización de exámenes innecesarios y de estudios efectuados por personal sin entrenamiento apropiado genera diagnósticos dudosos que frecuentemente llevan a exámenes adicionales, lo cual se traduce en mayor confusión para el paciente y más costos para el sistema de salud. [1]

La ecografía es una técnica que utiliza el ultrasonido (US) para formar una imagen con fines diagnósticos o terapéuticos. [2] El US es un examen rápido realizado en tiempo real, que no representa riesgo de radiación ionizante y es fácil de repetir ante cualquier cambio en la situación del paciente o modificaciones del tratamiento. Además, suministra registros dinámicos que se correlacionan de forma inmediata con los síntomas y los hallazgos de la exploración física o el diagnóstico clínico sospechado y sirve de apoyo al médico en el tratamiento. A través de la información digital se puede crear un archivo electrónico y transferirlo a distancia para el diagnóstico y toma de decisiones. [3, 4]

Debido a su portabilidad, la cual ha aumentado con la introducción de modelos compactos basados en carro y dispositivos portátiles cada vez más pequeños, su facilidad de uso, la calidad de imagen mejorada, [5, 6] y a que complementa la evaluación y los razonamientos clínicos para lograr un tratamiento adecuado en pacientes críticamente enfermos que presentan una variedad de síntomas, el US en el punto de cuidado (USPC) o US de emergencia, enfocado, o realizado por el médico, como también se llama [20], otorga ventajas adicionales en comparación con otras tecnologías como la radiografía y la tomografía computarizada (TC). [7]

La reducción de los costos de los equipos permite una mayor disponibilidad fuera de las salas de radiología para detectar oportunamente patologías comunes [8], así como para poder diferenciar el estado de choque a través de distintos protocolos [9-16], guiar la reanimación cardiopulmonar (RCP) [17-19] y los procedimientos invasivos [20-24], y detectar situaciones críticas en tiempo real.

El USPC no pretende reemplazar las imágenes por US integral. Por el contrario, es una herramienta de diagnóstico complementaria que puede ayudar a que el clínico sea más eficiente e independiente y tenga más confianza en la toma de decisiones médicas.

Educación, capacitación y entrenamiento

Con una formación adecuada, capacitación y entrenamiento práctico en USPC, así como el aseguramiento de la calidad y la competencia entre los usuarios, el uso óptimo de esta herramienta esencial dependiente del usuario podría conducir a una reducción de errores médicos, un diagnóstico preciso, un tratamiento óptimo, adecuada referencia y mejores resultados [3]. Por lo que incrementar y mantener la calidad a través de educación y acreditación es un gran reto [4, 25].

Para asegurar adecuadas oportunidades de formación en USPC es cada vez más popular el uso de la simulación, cursos por internet y becas [20, 26, 27]. Sin embargo, diferentes autores recomiendan que se incorpore un apropiado entrenamiento dirigido a situaciones clínicas y áreas específicas en la formación académica de los estudiantes de medicina y los especialistas [2, 20, 28-32].

Para ser un profesional competente es importante, además de ser capaz de realizar el examen, poseer habilidad para interactuar a ese nivel con los pacientes y obtener información diagnóstica complementaria, y entender así la relevancia de lo que significan los resultados en la práctica clínica [20].

Protocolos

El USPC se ha convertido en una herramienta útil que permite confirmar, descartar o agregar nuevos diagnósticos, realizar o limitar intervenciones, optimizar el manejo en situaciones específicas, y adquirir así gran relevancia en medios de baja disponibilidad de recursos [28, 29, 37] .

El protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) es el US abdominal dedicado al trauma cerrado. Por consenso, responde con alta precisión la detección de líquido libre intraabdominal al momento de la exploración. Cuando es negativo no excluye la presencia de lesiones, ya que estas pueden ser significativas en órganos sólidos sin que se observe líquido libre, y se constituye en una de sus principales limitaciones [2, 38].

Entre sus objetivos esta el identificar la posibilidad de hemoperitoneo; reconocer sangrado intraperitoneal en pacientes hipotensos; diagnosticar lesiones cardiacas en el trauma penetrante, y guiar la toma de decisiones en la reanimación. [16, 39, 40].

Se aconseja que el paciente tenga llena la vejiga, a fin de crear una ventana acústica, indispensable para detectar pequeñas cantidades de líquido en las porciones declives del cuerpo, que pueden representar hemoperitoneo [38].

El PFAST (Prehospital FAST) es el US prehospitalario abdominal dedicado al trauma. Se utiliza para la toma de decisiones en el sitio y escenario del evento traumático, y permite la identificación del neumoperitoneo al reconocer el signo del reforzamiento de la línea peritoneal [28, 41-43].

El EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) es la evaluación ampliada del FAST e incluye además la búsqueda de líquido libre a través de la visualización pericárdica del tórax, del saco de Douglas, de la bolsa retrovesical, y del bazo, los riñones y el hígado [44-46].

El BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) permite evaluar la insuficiencia respiratoria aguda, una de las situaciones más comunes en las unidades de urgencia, y que condiciona gran ansiedad y angustia al paciente que la padece [62].

Consiste en la determinación de una serie de patrones ecográficos basados en la combinación del análisis del sistema venoso junto con la presencia o ausencia de deslizamiento pleural, líneas A o B y derrame o consolidación. [35].

El RADiUS (Rapid Assessment of Dyspnea with Ultrasound) se diseñó para la identificación de neumotórax, neumonía, TEP y derrame pericárdico. Consiste en una valoración cardíaca, de la vena cava inferior (VCI), la cavidad torácica y la línea pleural, la función ventricular izquierda (VI), la dilatación ventricular derecha (VD), y la apreciación del volumen y la respuesta del paciente a la reanimación con líquido intravascular, además de la búsqueda de neumotórax y la presencia de líquido intersticial pleural. La visualización de la VCI permite diferenciar entre un estado fisiológico o sobrecarga de líquidos [48, 49].

El EGLS (Echo-Guided Life Support) permite evaluar en tiempo real al enfermo crítico en estado de choque, bien sea originado por neumotórax bajo tensión, taponamiento cardíaco o hipovolemia, y realizar un rápido diagnóstico para instaurar pronto la terapia adecuada [13, 50-52].

El TUS (Thoracic Ultrasound), para el estudio y manejo de la vía aérea superior e inferior, permite identificar las estructuras traqueales aun cuando no son reconocidas en la palpación, al igual que el neumotórax intraoperatorio, el síndrome intersticial, las consolidaciones, atelectasias y los derrames pleurales. En aquellos pacientes con deterioro ventilatorio, disnea e insuficiencia respiratoria, puede evidenciar enfisema subcutáneo y neumotórax [53-60].

El FEEL (Focused Echocardiography Evaluation in Life Support), o evaluación ecocardiográfica en el soporte vital, es una herramienta de diagnóstico durante la RCP. Con ella, se puede evaluar el estado volumétrico y la función cardíaca para diagnosticar o excluir taponamiento, embolia pulmonar masiva, disfunción ventricular severa e hipovolemia, así como la fibrilación ventricular fina no diagnosticada por ECG de superficie. [2, 33].

El RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension), o US rápido en choque [61], implica una evaluación fisiológica de la función cardíaca, del volumen intravascular para valorar el estado de la volemia; del pulmón, de la cavidad pleural y abdominal; y por último, las grandes arterias y venas del cuerpo en busca de aneurisma o disección, y las venas para determinar trombosis venosa profunda y TEP masiva [16].

El FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography), diseñado para el manejo del choque de origen no determinado, se basa principalmente en los hallazgos del US torácico. Incluye, ante todo, la búsqueda del derrame pericárdico y del crecimiento de cavidades cardíacas, y luego la identificación, presente o no, del signo de deslizamiento pulmonar (lung sliding) [62].

El CAVEAT (Chest, Abdomen, VCI, Extremities in Acute Triage) incluye la evaluación del tórax, el abdomen, la VCI y las extremidades, para la selección y clasificación de los pacientes en donde hay escasos recursos tecnológicos y médicos en áreas apartadas y remotas, o en situaciones críticas, o de desastre, que afectan a grandes grupos poblacionales. Se basa en las prioridades de atención, y privilegia la posibilidad de supervivencia de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles [63].

En el FCCE (Focused Critical Care Echo-cardiography), personal médico que no es cardiólogo realiza el ecocardiograma, incluyendo la exploración transesofágica (ETE) y transtorácica (ETT), e interpreta los hallazgos para el diagnóstico, monitorización y tratamiento de los pacientes en estado crítico [64, 65].

El FATE (Focused Assessment with Transthoracic Echocardiography) es el protocolo de ETE. Busca detectar enfermedades con riesgo vital y obtener información sobre el estado del volumen y la contractilidad del corazón, [2]. Sus objetivos son: excluir patologías cardiacas evidentes; evaluar el espesor de la pared y las dimensiones de las cámaras, la contractilidad y la función ventricular bilateral; visualizar la pleura en ambos lados, y, finalmente, asociar la información recopilada en el contexto clínico del paciente [2, 14, 56].

El CORE (Concentrated Overview of Resuscitative Efforts) se diseñó para guiar los esfuerzos de manejo en la reanimación del paciente en situaciones de deterioro, sin importar su causa u origen. Primero se evalúa la vía aérea y se identifica la colocación correcta del tubo endotraqueal. Luego, al pie de la cama, se realizan las exploraciones ultrasonográficas pulmonar, cardíaca y de la VCI, en búsqueda de líquido libre intraabdominal, y por último la vascular [67].

El FASH (Focused Assessment with Sonography for HIV-Associated Tuberculosis) es de fácil acceso y puede ser útil incluso en aquellos lugares en los que no se cuenta con otros métodos de diagnóstico en pacientes con coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y tuberculosis (TBC). Aunque no proporciona un diagnóstico definitivo, sí revela hallazgos que apuntan en dirección a TBC extrapulmonar, cuyo diagnóstico es complicado por la poca sensibilidad de la microscopia y la limitada disponibilidad de las técnicas de cultivo. Puede realizarlo cualquier médico, sin embargo los resultados deben ser interpretados dentro del contexto clínico y epidemiológico del paciente y aplicarse en forma individual [68, 69].

Con el DASH (Dynamic Abdominal Sonography for Hernia), US abdominal dinámico para la detección de hernias, incluyendo las incisionales, se pueden establecer de forma objetiva las dimensiones del orificio herniario, un promedio de la superficie afectada y del saco herniario, sobre todo en pacientes obesos. [70, 71].

El USDAA es el US para la evaluación del dolor abdominal agudo no traumático. El hallazgo anormal de aire libre intraabdominal es fácilmente identificable y crucial en aquellos pacientes con abdomen agudo. [72-77] Sus indicaciones clásicas incluyen la identificación del aneurisma de aorta abdominal, colecistitis aguda, hidronefrosis y líquido libre intraabdominal de origen vascular o ginecoobstétrico, como en el embarazo ectópico [28].

Conclusiones

En algunos países la utilización del USPC como herramienta de diagnóstico y tratamiento al lado de la cama apenas está empezando a desarrollarse en los pacientes críticos. La guía ultrasonográfica ha disminuido la probabilidad de complicaciones en procedimientos que antes se hacían a ciegas [34]. El entrenamiento es esencial.

Artículo proveniente de la revista impresa Abril-Mayo con el código EH0415ULTRA