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Julio de 2009 Página 1 de 4

Tratamiento del sangrado uterino disfuncional refractario

Equipo editorial El Hospital, revisado por el doctor Enrique Flint

Revisión del procedimiento de ablación del endometrio, un tratamiento que ha demostrado ser efectivo para algunos tipos de menorragia y metrorragia.

El sangrado uterino anormal es motivo de consulta frecuente en las mujeres premenopáusicas, en quienes puede reducir la calidad de vida y causar anemia [1, 2]. Puede manifestarse como polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, menorragia o hipermenorrea, metrorragia , etc.

En la menorragia y la metrorragia, la terapia médica puede ser ineficaz, mientras que la histerectomía permite suspender el sangrado, aunque es más costosa y puede causar complicaciones severas [2, 3].

Una alternativa bien aceptada para la histerectomía es la resección o la ablación del endometrio. Los métodos pueden ser bajo visión directa histeroscópica o los llamados globales, en los cuales se introduce un instrumental dentro del útero para que, usando algún tipo de energía, destruya el endometrio. Se pueden usar muchos tipos de energía, por ejemplo láser, radiofrecuencia, electricidad, congelación o microondas. En general el procedimiento está indicado en las pacientes premenopáusicas mayores de 35 a 40 años, que presentan menorragia, hipermenorreas o menometrorragias sin respuesta a tratamiento médico, con paridad completa, que no deseen futuros embarazos, en las cuales se haya descartado patología maligna. En los métodos globales además es necesario que la histeroscopia diagnóstica sea normal, el tamaño uterino sea menor de doce semanas y la histerometría sea menor de 10 cm. Estos métodos no se usan si hay tumores o bridas intracavitarias.

En los años 80 se introdujo la primera generación de métodos para tratar la menorragia con ablación endometrial [4], que incluyen la resección transcervical del endometrio, la ablación endometrial con electrocirugía, usando un electrodo monopolar del tipo Roller-Ball, y la ablación endometrial con láser (Nd:Yaq) [5]. Estas técnicas son menos invasivas que la histerectomía pero al igual requieren la visualización del útero con un histeroscopio o un resectoscopio, un cirujano entrenado en la técnica y equipamiento especializado para minimizar las complicaciones que puedan suceder, como perforación uterina, lesiones térmicas, absorción excesiva de fluidos, hemorragia y endometritis. No hay diferencias en los resultados clínicos entre las tres técnicas [4] y en comparación con la histerectomía, entre el 70 y 90% de las mujeres manifiestan estar satisfechas con los resultados (p < 0,05) y muestran una aceptable mejoría de los síntomas [6].

En los años 90 surgieron las técnicas de segunda generación [4], las cuales utilizan habitualmente la aplicación de algún tipo de energía sobre el tejido como método de ablación. Incluyen la instilación histeroscópica de soluciones calientes, y la ablación por crioterapia, radiofrecuencia controlada con impedancia bipolar, microondas, fotodinamia, con balón térmico o con láser de difusión, en las que no se requiere la visualización directa del endometrio con histeroscopio y evitan el riesgo asociado a los medios de distensión [7]. No se han encontrado diferencias significativas entre la ablación endometrial histeroscópica y las técnicas de segunda generación, con respecto a la reducción del sangrado y el perfil de complicaciones [2, 8].

Mientras que la mayoría de las ablaciones endometriales con Roller-Ball y las resecciones transcervicales del endometrio se deben realizar en una sala de cirugía de un centro de cirugía ambulatorio o un hospital que disponga de histeroscopios modernos y de equipos de videocirugía, el advenimiento de los dispositivos de segunda generación para la ablación global de endometrio, que requieren de mínima sedación combinada con anestesia local efectiva, han hecho que estos procedimientos sean una opción de tratamiento mínimamente invasivo, posible en el consultorio, seguro, bien tolerado y efectivo, ya que tienen menos riesgos que los de primera generación, son más rápidos y el periodo de recuperación es más corto [9]. Sin embargo, es recomendable que el médico conozca las regulaciones locales al respecto y haga una adecuada selección de la paciente, del equipamiento y de las técnicas anestésicas [9, 10], lo que no solo beneficiará a la paciente y al médico, en términos de conveniencia y ahorro de costos, sino que también representa un beneficio económico para los sistemas de atención de salud [10].

También se pueden usar dispositivos intrauterinos con progestágenos para el tratamiento de algunos sangrados uterinos disfuncionales, con buenos resultados.

Técnicas de segunda generación
La termoablación con fluidos es una técnica para destruir el endometrio, en la que se instila solución salina en la cavidad uterina, bajo visualización histeroscópica directa, que luego se calienta a temperaturas terapéuticas.

Acerca del autor

Equipo editorial El Hospital, revisado por el doctor Enrique Flint

Especialista en ginecología y obstetricia, miembro de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
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