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Diciembre de 2007 Página 1 de 4

Tratamiento de la enfermedad degenerativa discal lumbar con prótesis de disco

Luis M. Rosales O., MD

Estrategias para reestablecer la altura del disco intervertebral y prevenir el desarrollo de inestabilidad en la columna vertebral.

La enfermedad discal degenerativa (EDD) se define como los síntomas y signos derivados de los cambios morfológicos, bioquímicos y mecánicos que ocurren en el disco intervertebral (DI), debido al proceso natural del envejecimiento, en asociación con factores genéticos y ambientales, o secundarios a lesiones previas de la columna vertebral [1, 2, 3]. Se puede producir como consecuencia de infecciones previas y/o procedimientos invasivos del DI o en las estructuras vecinas al mismo; exposición constante de la columna a grandes cargas cíclicas o vibratorias, y posturas inadecuadas por periodos de tiempo prolongados [8, 9, 10].

La degeneración ocurre gradualmente a través del tiempo, el DI se deshidrata y sufre cambios bioquímicos internos [4, 5, 6], que la mayoría de las veces pasan inadvertidos. En algunos casos, la alteración de la biomecánica, la inestabilidad y la lesión de las estructuras nerviosas producen dolor lumbar y síntomas compresivos de las raíces nerviosas o de la médula espinal [7].

Historia de las prótesis discales
La artroplastia del núcleo intervertebral ha progresado en los últimos 40 años y se han desarrollado modelos protésicos hidráulicos, elásticos, compuestos, mecánicos y por inyección de sustancias [3-6, 11, 12-18].

Inicialmente el reto fue minimizar la estructura multicompleta del implante y acercarlo más a la función del DI. El conocimiento de la biomecánica discal y de la cascada de eventos degenerativos llevó a intentar la reproducción de las propiedades mecánicas bifásicas y viscoelásticas del núcleo pulposo (NP) con hidrogeles sintéticos e hidrofílicos [1].

Charles D. Ray (1991) diseñó la prótesis de núcleo (PDN) con materiales que absorben agua, con el fin de recuperar la altura del DI y mejorar la amortiguación [6], y en el 2003 se habían colocado más de 423 de estos implantes en un solo segmento L [5, 6, 8, 12, 17, 20].

El desafió actual es determinar su posición ideal, el manejo de las migraciones fuera del DI y la movilidad del implante dentro del mismo, definir el abordaje quirúrgico idóneo e investigar materiales protésicos más prácticos [9, 21].

Embriología, anatomía e histología del disco
La anatomía de la columna se basa en el concepto de unidad funcional espinal (UFE), es decir, el segmento más pequeño con las características biomecánicas de la columna global. Está compuesto por dos vértebras adyacentes, el DI y los ligamentos espinales (interapofisiarios (LIA), longitudinal anterior y posterior, amarillo, interespinoso (LIE) y supraespinoso (LSE)). La subunidad más pequeña es un segmento móvil que incluye dos articulaciones interapofisiarias y el DI, los cuales soportan la carga compresiva a cada nivel [10].

En el recién nacido, el DI recibe vasos que penetran el anillo fibroso y las PT cartilaginosas para irrigar el NP central. Con el tiempo hay involución vascular, y en el adulto solo es irrigado el AFE [3]. Al final de la primera década de vida, la porción circunferencial cartilaginosa de la PT se osifica para formar el anillo óseo apofisiario, con las fibras del AFE incorporadas en su estructura.

Hay terminaciones nerviosas en la UFE –ligamentos, articulaciones interapofisiarias y AFE del disco– [1]. Las primeras ramas dorsales de las raíces dorsales se dirigen a las facetas articulares posteriores, y el nervio sinuvertebral inerva el periostio de las vértebras, el anillo fibroso en su porción más externa y las estructuras contenidas en el canal raquídeo. La rama comunicante gris anterior comunica los ganglios del sistema nervioso autónomo con la raíz ventral e inerva el segmento espinal [10]. El nervio sinuvertebral asciende o desciende uno o dos niveles, por lo que la localización del segmento doloroso muchas veces es imprecisa [3].

Biomecánica y fisiología del disco
El diseño preciso de los segmentos espinales da estabilidad, movilidad y transmisión de la carga. El DI es la estructura primaria de soporte de carga y estabilización de la UFE [6]. Las fibras del anillo fibroso engloban al NP, que se somete a los cambios de presión por las fuerzas de carga. En la columna lumbar (CL) el NP se sitúa a nivel posterocentral en el DI. El NP es de naturaleza hidrofílica, y bajo cargas tensiles transmite estas fuerzas al anillo fibroso. Las facetas articulares brindan soporte secundario de la carga y estabilización lateral en la UFE; a la extensión, son sometidas a fuerzas compresivas que se reducen a la flexión, transmiten esfuerzos de tensión a los LIA, LSE e LIE, y fuerzas compresivas al DI [8]. En condiciones normales, el DI transmite el 80% de la carga y las facetas posteriores el 20% restante.

Acerca del autor

Luis M. Rosales O., MD

Jefe del Servicio de Cirugía de Columna Vertebral.
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