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Octubre de 2005 Página 1 de 2

Tratamiento de ancianos con esofagitis de reflujo

El aumento significativo de la expectativa de vida de la población en los últimos años, justifica la indicación de la funduplicatura laparoscópica en ancianos.

Introducción
El reflujo gastroesofágico (ERGE) es la enfermedad más común del esófago, responsable aproximadamente del 75% de las afecciones de esta porción del tracto gastrointestinal [1]. Su prevalencia en el adulto es de cerca del 5%, la cual aumenta con la edad [1], así como su gravedad [2]. El esófago de Barrett se observa con más frecuencia en el anciano [2]. Las complicaciones de la ERGE, tales como úlceras y estenosis del esófago, son también más frecuentes en este grupo de pacientes, así como la hernia hiatal, tanto la de deslizamiento como la paraesofágica [3]. Las hernias hiatales gigantes presentan riesgo de vólvulo, necrosis gástricas y hemorragia digestiva alta.

Por lo general, en la mayoría de los pacientes con ERGE el control se hace clínicamente, y el tratamiento quirúrgico se reserva sólo para aquellos que presentan complicaciones. Por los excelentes resultados observados con la videocirugía, el tratamiento quirúrgico de la ERGE aumentó notablemente en la última década [4]. Varios servicios de cirugía relataron el aumento del tratamiento quirúrgico de esta patología en más de diez veces [4]. Las indicaciones de la cirugía se ampliaron también a los ancianos, y varios autores demostraron excelentes resultados, con tasas de complicaciones significativamente bajas [2].

Tratamiento clínico
El tratamiento no quirúrgico de la ERGE en el anciano sigue los mismos principios que en otros pacientes [5]. Sin embargo, como los ancianos frecuentemente tienen una enfermedad más avanzada o complicada, el tratamiento médico debe ser más intenso, para obtener la mejoría de los síntomas y la regresión de la esofagitis y de las complicaciones. Para reducir la recidiva o la falla en el tratamiento, este debe ser prolongado, posiblemente para el resto de la vida del paciente, y la dosis de la medicación debe ser completa (terapéutica) [6, 7]. Las dosis de mantenimiento con frecuencia se acompañan de recidiva de los síntomas.

Los bloqueadores de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y rabeprazol) son efectivos en el control de los síntomas de casi la totalidad de los pacientes, aun cuando se utilicen continuamente por muchos años. La dosis no debe reducirse, aun en los pacientes que presenten insuficiencia renal o hepática [5]. Sin embargo, estos medicamentos pueden afectar el metabolismo de otros (benzodiazepinas, diclofenac, digoxina, warfarina y otros) al ser metabolizados, principalmente en el hígado, a nivel del citocromo P450 [5]. En estos casos, el omeprazol debe evitarse, por afectar más intensamente el metabolismo de esos medicamentos.

También se deben evitar los medicamentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior, como los anticolinérgicos, la teofilina, los sedantes y los bloqueadores del canal de calcio.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento laparoscópico de la ERGE fue realizado por primera vez en 1991, por Geagea y Dallemagne y colaboradores [2]. Con los excelentes resultados y bajos índices de complicaciones relatados en varios estudios, las indicaciones del tratamiento laparoscópico de la ERGE se ampliaron.

Muchos médicos son bastante conservadores a la hora de indicar el tratamiento laparoscópico de la ERGE en los ancianos, y lo hacen sólo en aquellos que presentan complicaciones, como estenosis y úlcera esofágica. Los argumentos más frecuentemente utilizados son que el procedimiento quirúrgico está asociado a una elevada morbimortalidad en el anciano y que la expectativa de vida de los pacientes en esta franja etaria es limitada.

Sin embargo, algunos estudios recientes demostraron que esos argumentos no son justificables en la era de la videocirugía. Las complicaciones de la funduplicatura laparoscópica por lo general son mínimas y se tratan médicamente; la mortalidad se aproxima a 0. Además, como la expectativa de vida de la población aumentó significativamente en las últimas décadas, no se justifica negar o retardar la indicación de la funduplicatura laparoscópica en los ancianos.

Actualmente, la mayoría de los especialistas consideran que la edad debe considerarse en la selección de los pacientes, pero no ha de ser un factor limitante para la realización de la funduplicatura laparoscópica. Las enfermedades asociadas sí podrían ser factores limitantes, pero no la edad.

De un total de 1142 pacientes sometidos a funduplicatura laparoscópica por nuestro grupo, 77 (6,7%) tenían una edad superior a 70 años [2]. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico fueron׃ 1) complicaciones de la ERGE, estenosis y úlcera de esófago (10) y esófago de Barrett (7); 2) hernia por deslizamiento grande (> de 7 cm) o paraesofágica (10); 3) asma y bronquitis secundaria a ERGE (7); 4) indicación de otra operación (13), y 5) deseo del paciente de suspender la medicación, a pesar del control de los síntomas (30).

Acerca del autor

Los autores pertenecen al Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas de la Universidad de Paraná, Curitiba, Brasil.
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