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Abril de 2016 Página 1 de 2

Terapia endovascular vs. cirugía convencional en intervenciones de la aorta

Lina Mechielsen, MD

La terapia endovascular ha reemplazado la reconstrucción quirúrgica vascular abierta convencional. Sin embargo, datos clínicos basados en la evidencia de ensayos prospectivos aleatorizados, metaanálisis y registros clínicos demuestran que ambas técnicas se deben utilizar para complementarse entre sí.

Diferentes patologías como aneurismas degenerativos, úlceras ateroescleróticas, disecciones agudas y crónicas, seudoaneurismas y rupturas postraumáticas pueden dañar la aorta, y su incidencia varía según el segmento afectado. Hasta principios de los años noventa, el tratamiento de la patología de la aorta se realizaba exclusivamente por vía abierta. La mortalidad operatoria reportada variaba entre el 4,8% y 20% [1, 2].

Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) son una condición frecuente definida como una dilatación segmentaria y sostenida de un tramo de la aorta, en el cual la capa media elástica de la arteria se sustituye por otra capa delgada de colágeno, lo que la torna friable y susceptible de ruptura con facilidad. El 66% de los pacientes que debutan con un aneurisma roto, fallecen antes de llegar al hospital, o en el mismo sitio, antes de entrar a cirugía. De los individuos que van a cirugía de urgencia, del 41 al 48% fallecen, mientras que la mortalidad a 30 días para cirugía electiva es del 5 al 8% [1].

En Estados Unidos se estima que hay 1,7 millones de personas que padecen de AAA. Cada año se diagnostican 190.000 casos nuevos y se efectúan 50.000 reparaciones. Es la décima causa de muerte en varones americanos de más de 65 años de edad. La incidencia se ha triplicado desde 1970, tendencia que también se ha visto en países como Holanda, Noruega, Italia y Suiza. En Colombia se ha determinado una prevalencia del 5,26%, con predominio en hombres mayores de 65 años [3].

Los factores de riesgo asociados a esta patología son el sexo masculino, el tener más de 65 años, el tabaquismo, con una relación dosis dependiente, la historia familiar , el antecedente de hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, un elevado conteo de leucocitos en sangre, el antecedente de enfermedad coronaria y la presencia de claudicación intermitente. No se ha podido establecer una relación clara entre diabetes, obesidad, enfermedad renal crónica y el desarrollo de AAA. El sexo femenino se considera un factor protector [1, 3].

Desde mediados de la década de los 60, se conoce que el riesgo de ruptura está relacionado con el tamaño del aneurisma. Datos de la correlación del diámetro del aneurisma con el riesgo de ruptura, han sido mundialmente protocolizados y establecidos en el seguimiento de este grupo de enfermos (tabla 1).

Tabla 1. Diámetro aneurismático y riesgo de ruptura. Tomada de la Revista Colombiana de Cirugía, oct
 

La radiología cumple un rol fundamental en el manejo de pacientes con AAA, inicialmente en cuanto a diagnóstico, donde puede determinar la extensión, el compromiso de las ramas aórticas principales y las complicaciones agudas. Siempre se debe evaluar con dos métodos por imagen: tomografía axial computarizada (TAC) simple y contrastada, y angiografía con pig tail milimetrada. En el contexto de un reparo endovascular se requiere de una angiografía y la resonancia magnética nuclear se considera una alternativa a la TAC.

La Sociedad Americana de Cirugía Vascular recomienda el tratamiento quirúrgico cuando el AAA tenga un diámetro superior o igual a 5,5 cm, y hasta ahora, el manejo endovascular se rige por estos mismos principios. El registro EUROSTAR demostró que el tratamiento endovascular de la aorta es seguro, ya que muestra bajas tasas de complicaciones, lo cual lo convierte en una alternativa a la cirugía abierta por laparotomía [3].

En el pasado, la reparación endovascular (REVA) se introdujo únicamente para los pacientes con mal estado de salud y considerados no aptos para la cirugía abierta. La REVA ya fue aprobada por la FDA (sigla en inglés de Food and Drug Administration) como tratamiento para los AAA. Avances tecnológicos en cuanto a stents, injertos espirales y parches aórticos han posibilitado el manejo de casos difíciles. Por ejemplo en enfermos con anomalías anatómicas, aorta angulada o con un cuello de aneurisma corto [4].

Caso Colombia

En Colombia el manejo endovascular de los AAA se inició hace menos de una década. Pocos estudios se tienen sobre la efectividad de las intervenciones. Recientemente la técnica se ha implementado en varios hospitales de Nivel 3, siendo la Fundación Cardioinfantil (FCI) el centro de referencia más importante. Entre enero de 2002 y diciembre de 2011 se realizó en la FCI un estudio clínico observacional a diez años para recopilar datos de manera retrospectiva y comparar la efectividad de la cirugía abierta y la REVAT en cuanto a características intrínsecas del procedimiento, tasa de morbilidad y mortalidad [1].

Acerca del autor

Lina Mechielsen, MD

Médica y máster en Investigación. Asesora editorial de El Hospital.
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