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Mayo de 2018 Página 2 de 3

Tendencias y desarrollos en anestesia obstétrica en Colombia

Jennifer Guevara Velandia, MD, y Germán Monsalve Mejía, MD

Conozca algunos avances en analgesia para trabajo de parto, anestesia para cesárea y en el papel del anestesiólogo en las crisis obstétricas.

Se debe resaltar la necesidad de anestesia general para cesárea ya que esta suele estar reservada para pacientes con patología grave que contraindica las técnicas regionales, alteraciones de la monitoria fetal en pacientes sin catéteres epidurales in situ, prolapso de cordón, desprendimiento de placenta con coagulopatía, incapacidad de lograr una anestesia a partir de una técnica neuroaxial, o contraindicación materna para el bloqueo (coagulopatía o trombocitopenia grave en casos de preeclampsia u otras causas). El principal riesgo de la anestesia general puede estar asociado con una morbilidad materna grave y eventos de mortalidad, especialmente por la presencia de intubación difícil o "fallida" y eventos de aspiración pulmonar.

En caso de encontrar vía aérea difícil no anticipada, el anestesiólogo obstétrico debe adherirse al algoritmo de manejo de vía aérea difícil. En los últimos años, la inclusión de los videolaringoscopios ha revolucionado el manejo de la vía aérea difícil no identificada en obstetricia, permitiendo en el personal familiarizado con su uso alcanzar el éxito en su manejo.

Afortunadamente en décadas recientes, la aspiración pulmonar se ha convertido en un evento raro, al encontrar una incidencia menor al 1 %. Esta importante disminución puede ser atribuida a varios factores, incluido una mayor conciencia del riesgo de aspiración entre los anestesiólogos, la premedicación con medicamentos anti H2 y proquinéticos, el uso de intubación de secuencia rápida y el manejo temprano de catéteres epidurales en pacientes de alto riesgo en trabajo de parto. Aunque hoy es un evento raro, la aspiración pulmonar se asocia con una morbilidad significativa y la mortalidad cuando esta se presenta.

El papel del anestesiólogo en las crisis obstétricas

Las causas más importantes de morbimortalidad obstétrica en Colombia son los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, la hemorragia postparto, la enfermedad cardíaca materna, la sepsis y los eventos tromboembólicos. Independientemente de las razones de las crisis generadas en la paciente obstétrica, el anestesiólogo es con frecuencia quien primero enfrenta la situación, debiendo ofrecer un análisis diagnóstico y alternativas. Dentro del manejo de las crisis, es importante incorporar las destrezas no técnicas que incluyen el trabajo en equipo, la comunicación efectiva y la resolución de conflictos al interior de los grupos obstétricos. 

La hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. El anestesiólogo debe conocer muy bien los protocolos de prevención de atonía uterina e integrar las estrategias de manejo disponibles para tratar la hemorragia intratable que incluyen: histerectomía obstétrica periparto, ligadura de arterias uterinas, colocación de balones de taponamiento uterino y embolización selectiva de vasos pélvicos.

Recientemente, en un ensayo clínico a gran escala llamado WOMAN TRIAL, se comparó el uso de ácido tranexámico en una etapa temprana de la hemorragia postparto con el placebo, demostrando una reducción de la mortalidad materna por hemorragia, por lo cual se recomienda su uso en casos de hemorragia postparto de cualquier etiología.

La preeclampsia severa se caracteriza por la presencia de cifras de presión arterial mayores a 150 mmHg - 110 mmHg, junto con proteinuria (> 5 g / 24 h). Pueden además existir síntomas y signos de inminencia de eclampsia, edema pulmonar o el desarrollo de síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas). Las principales funciones del anestesiólogo implican proporcionar analgesia para el trabajo de parto, incluidas aquellas pacientes con trombocitopenia y anestesia para la cesárea.

Es preponderante en la resucitación, la prevención y tratamiento de las convulsiones, el manejo adecuado de la crisis hipertensiva y el control cuidadoso de los fluidos ya que existe un alto riesgo de edema pulmonar, para lo cual se debe considerar cada vez con menos frecuencia la necesidad de monitorización invasiva e incorporar en la evaluación cardiovascular nuevas tecnologías como dispositivos mínimamente invasivos y la ecocardiografía.

En la actualidad, la enfermedad cardíaca es la primera causa de morbilidad obstétrica indirecta en Colombia, por lo que es prioritario el reconocimiento temprano de insuficiencia cardíaca y a su vez considerar todos los motivos de insuficiencia cardíaca sistólica en las mujeres embarazadas, que incluyen cardiopatías congénitas cada vez más complejas, enfermedad cardíaca valvular, cardiopatía isquémica y entidades de reciente reconocimiento como miocardiopatía Takotsubo.

Dado el reto que generan estas entidades relacionadas con el embarazo, la ecocardiografía está emergiendo como una tecnología necesaria en el campo de la anestesiología obstétrica. Esta herramienta diagnóstica proporciona información de extrema validez, precisa y recomendada como una intervención de primera línea ante la sospecha de fenómenos embólicos, eventos de dolor precordial o edema agudo de pulmón, así como también hipotensión inexplicable persistente. Aunque la ecocardiografía transesofágica es un examen operador dependiente, es importante incluirlo dentro de las destrezas técnicas del anestesiólogo que trabaja de forma rutinaria en obstetricia.

Acerca del autor

Jennifer Guevara Velandia, MD, y Germán Monsalve Mejía, MD

La Dra. Jennifer Guevara Velandia se desempeña como anestesióloga en la Clínica Colsanitas - Clínica Universitaria Colombia, en Bogotá, y es Fellow en Anestesia obstétrica de la Universidad de Toronto (Canadá). El Dr. Germán Monsalve Mejía trabaja como anestesiólogo en la Clínica El Rosario, en Medellín (Colombia) y es coordinador del Comité Nacional de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE).
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