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Mayo de 2018 Página 1 de 3

Tendencias y desarrollos en anestesia obstétrica en Colombia

Jennifer Guevara Velandia, MD, y Germán Monsalve Mejía, MD

Conozca algunos avances en analgesia para trabajo de parto, anestesia para cesárea y en el papel del anestesiólogo en las crisis obstétricas.

La práctica de la anestesia obstétrica ha tenido un desarrollo creciente en la última década, favoreciendo mejores desenlaces en el cuidado del binomio madre-hijo. El anestesiólogo desempeña un papel preponderante en la atención segura y efectiva para la analgesia durante el trabajo de parto, la anestesia para el parto por cesárea y procedimientos no obstétricos en la paciente embarazada. Pero más importante aún, tiene un rol único como el “intensivista” del grupo poblacional obstétrico, con responsabilidades que incluyen la detección y enfoque inicial de la paciente hemodinámicamente inestable con el fin de mejorar la interfase con las salas de cuidados críticos.

En esta revisión se discutirán los avances más importantes en el campo de la anestesia obstétrica.

Analgesia para trabajo de parto

El dolor del trabajo de parto es una de las experiencias más dolorosas a las cuales una mujer se puede someter. La analgesia neuroaxial se considera el estándar para el manejo del dolor del trabajo de parto, siendo la técnica epidural la más utilizada alrededor del mundo. En los años recientes, la técnica combinada epidural espinal para la instauración de la analgesia obstétrica y el mantenimiento con sistemas de administración epidural controlados por la paciente (PCEA, por su sigla en inglés) y los programas de bolos epidurales intermitentes programados (BIEP, por su sigla en inglés) se asocian con una mayor satisfacción y mejores desenlaces materno-perinatales.

La técnica epidural espinal combinada (EEC) ha ganado popularidad en años recientes; su principal ventaja es el inicio rápido y uniforme de la analgesia ya que el bloqueo de las raíces nerviosas bajas torácicas y sacras se produce con una mínima dosis, tanto de anestésico local isobárico y opioide para iniciar la analgesia.

Desde 1988 se describió el uso de sistemas PCEA en obstetricia, evidenciando un menor requerimiento de anestésico y mayor satisfacción materna al disminuir la ansiedad por la anticipación del dolor. Múltiples estudios han avalado la seguridad y superioridad de esta técnica por encima de infusiones continuas para el manejo del dolor irruptivo.

El programa de analgesia con bolos epidurales intermitentes programados (BIEP) es un método automatizado de administración de bolos fijos a intervalos programados, que pueden ser utilizados solo o en combinación con una técnica de PCEA. Al manejar una solución de anestésico local a baja concentración (en nuestro medio bupivacaina 0.15 % o menos + opioide lipofílico) por vía epidural se logra mantener una analgesia de mejor calidad con dosis menores, y menor bloqueo motor.

El razonamiento teórico detrás de la técnica BIEP, se basa en el concepto de que el fármaco se distribuye de una manera más amplia en el espacio epidural cuando se administra en forma de bolo y con mayor presión, que cuando se usa de manera continua con una bomba volumétrica convencional.

En Colombia existen dos bombas que permiten esta técnica con intervalos de bloqueo menores de cinco minutos en caso de necesitar bolos adicionales para rescatar a la paciente si hay dolor: La bomba de infusión para analgesia controlada por el paciente LifeCare PCA 7.0, de Hospira, y la bomba CADD Legacy, de Smiths Medical Global.

Se presenta una evidencia clínica importante al demostrar que la técnica BIEP se asocia con una necesidad menor de medicación de dosis de rescate epidural, menos consumo de medicamento y un mayor tiempo para el primer bolo de rescate, ya que proporciona un alivio del dolor equivalente en comparación con la infusión continua, asociable con un menor riesgo de parto por cesárea cuando se compara con la técnica de infusión continua.

Anestesia para cesárea

La operación cesárea es la intervención quirúrgica más realizada en todo el mundo, y en nuestro medio las tasas de cesárea son más altas que las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud. Los protocolos de recuperación intensificada (ERAS, por su sigla en inglés), han sido aplicados ampliamente en otros escenarios quirúrgicos como cirugía colorrectal, con gran evidencia clínica; la instauración de dichos protocolos en operación cesárea es imperioso con el objetivo de disminuir los costos institucionales, mejorar los desenlaces clínicos y evitar las readmisiones.

Se debe considerar la integración de varios componentes entre los cuales están: una adecuada valoración preoperatoria con énfasis en factores de riesgo de complicaciones intraoperatorias incluido eventos tromboembólicos, minimizar el tiempo de ayuno para líquidos orales, tasa de anestesia regional superior al 95 %, prevención de la infección, manejo intraoperatorio con estrategias como control adecuado de líquidos, esfuerzos para mantener normotermia, prevención de náuseas y vómito postquirúrgico, y eliminación temprana de las sondas vesicales.

Además, un adecuado manejo del dolor posquirúrgico desde la perspectiva multimodal, con el uso de opiáceos hidrofílicos neuroaxiales como estándar e incorporando las nuevas técnicas de analgesia regional como bloqueos de la pared abdominal y del músculo cuadrado lumbar, prevención del ileo postoperatorio, movilización temprana y uso de medicamentos permitidos para la lactancia.
Es importante que cada institución desarrolle y evalúe las vías para una mejor recuperación en cesárea electiva con el objetivo de mejorar la calidad en la atención.

Acerca del autor

Jennifer Guevara Velandia, MD, y Germán Monsalve Mejía, MD

La Dra. Jennifer Guevara Velandia se desempeña como anestesióloga en la Clínica Colsanitas - Clínica Universitaria Colombia, en Bogotá, y es Fellow en Anestesia obstétrica de la Universidad de Toronto (Canadá). El Dr. Germán Monsalve Mejía trabaja como anestesiólogo en la Clínica El Rosario, en Medellín (Colombia) y es coordinador del Comité Nacional de Anestesia Obstétrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE).
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