Tecnología PET en América Latina

¿Qué nos puede contar sobre el Hospital Militar de Santiago (HMS)?
El HMS es una entidad abierta a la comunidad. Atiende no sólo a la población militar, sino también a pacientes de Isapres (instituciones de salud previsional privadas) o Fonasa (institución de salud pública), o cualquier persona que requiera atención de salud.

Actualmente el HMS está construyendo un hospital nuevo de 50.000 m2 de superficie, que estará funcionando el segundo trimestre del año 2007. Este hospital será el más moderno de Chile, contará con un edificio académico y ocupará un lugar relevante en Latinoamérica.

El nuevo HMS estará dedicado principalmente a cinco especialidades de alta complejidad como son oncología, traumatología, trasplantología, psiquiatría y medicina nuclear. Durante el 2006 será equipado, y se planea el traslado para el primer trimestre 2007 y el cambio de la cámara PET actual por un PET CT.

¿Continuará funcionando el HMS actual?
No, se trasladará el HMS completo a un sector donde no existe a la fecha otro hospital o clínica, con mejor acceso y mayor disponibilidad de estacionamientos para nuestros usuarios.

¿Qué pasará con las instalaciones actuales?
Serán vendidas, y no sé si se usarán para el área de la salud.

¿Cuántas camas tiene el HMS actual?
Aproximadamente 400. Esta cifra disminuirá a 370 en el hospital nuevo, pues se planea aumentar los procedimientos ambulatorios.

El nuevo HMS estará más enfocado a oncología, traumatología y trasplante. ¿Por qué este cambio?
Es la tendencia mundial; estamos adelantándonos a las necesidades de la medicina actual en patología oncológica, traumatológica y trasplante. En Chile, la primera causa de muerte siguen siendo los accidentes; además, en la población militar hay una alta incidencia de patología traumatológica. En el nuevo recinto se enfatizará en los procedimientos diagnósticos, en la capacitación de los médicos y del personal, se incrementarán áreas específicas para esto y se invertirá más en equipos para tratamiento. Se buscará la manera de desarrollar el nuevo HMS para ser un referente en salud para nuestro país.

¿Cuénteme acerca de usted?
Llevo doce años en Santiago. Vine para hacer la especialidad de medicina nuclear en la Universidad de Chile, y trabajo en el HMS desde 1996.

El centro PET del HMS empezó a funcionar a principios del 2003 y fue la primera cámara PET en Chile. Se inició en paralelo con la instalación del ciclotrón por parte de la Comisión Chilena de Energía Nuclear. Todo surgió a raíz del Congreso Mundial de Medicina Nuclear, realizado en Chile en el año 2002, el cual despertó un gran interés en el desarrollo de la medicina nuclear y en obtener esta nueva tecnología.

La cámara PET fue instalada en el HMS en octubre de 2002 y en febrero de 2003, cuando la Comisión comenzó la producción de la glucosa radioactiva, se iniciaron los exámenes con los pacientes.

¿La prestación de los servicios con la cámara PET se hace a todos los pacientes?
Sí a todos, a los beneficiarios del ejército y a los pacientes externos también. Incluso vienen muchos pacientes de la provincia, de otras regiones y del extranjero --Perú, Bolivia, Ecuador, Uruguay, Colombia, República Dominicana, y algunos de Brasil y Argentina--, antes de que ellos también tuvieran sus propias cámaras.

¿Cómo fue la experiencia de montar una cámara por primera vez y la experiencia con el ciclotrón en el Centro de Medicina Nuclear de la Comisión?
Hubo muchos inconvenientes para solucionar en el camino. Tenemos una cámara Siemens y la empresa nos apoyó totalmente para resolver las dificultades fácilmente. Una de las mayores que tuvimos en el inicio fue con la Comisión Chilena de Energía Nuclear, por la instalación del ciclotrón. El ciclotrón que ellos tienen es de marca Iba y no contaron con el mismo apoyo técnico que nosotros tuvimos. Localmente no llegaba el apoyo técnico de Bélgica, lo que hizo que durante el primer año hubiera períodos en los que no se producía la glucosa radioactiva. Las relaciones del HMS con la Comisión son estupendas, estamos en contacto permanente para obtener los marcadores de positrones para el PET y los otros radiofármacos que empleamos en la medicina nuclear tradicional.

¿En qué tipo de pacientes se inició principalmente la aplicación de la cámara PET?
Cuando empezamos la difusión, la ofrecíamos mayormente en las indicaciones oncológicas y menos en las neurológicas o cardiológicas. Hoy llevamos más de 1100 pacientes y el 96% corresponden a patología oncológica.

¿Cómo ha sido su experiencia como médica nuclear, en cuanto a la diferencia de diagnóstico con el PET frente a otras tecnologías usadas?
Hemos tenido muy buena experiencia con los pacientes que llevamos. Hemos podido hacer bastantes análisis de nuestros resultados y separarlos por patología, ya sea cáncer --de colon, mama, melanoma, linfoma, gastrointestinales, ginecológicos--, y por tipo de examen. Los resultados han sido como los describen en el resto de otros centros. Hemos tenido buena acogida por los médicos, un buen impacto en el manejo de los pacientes y muchos de ellos han tenido hasta cinco controles periódicos para su tratamiento; la experiencia ha sido bastante enriquecedora y muy buena.

Trabajamos con un grupo de seis médicos nucleares, de los cuales dos son de planta; los otros cuatro pertenecen también a otros centros de medicina nuclear de Santiago y gracias a ello hemos tenido la retroalimentación de los médicos clínicos y oncólogos cirujanos de estos hospitales, lo que nos ha permitido hacer una mayor difusión y tener una relación mas directa con todos.

¿Ha cambiado el PET la relación de los médicos nucleares con las otras especialidades?
Nos ha exigido tener un mayor contacto con los médicos, los clínicos, los cirujanos o los oncólogos, porque estamos hablando de exámenes que significan mucho en el manejo del paciente. Tenemos que estar 100% seguros de lo que están buscando y al mismo tiempo explicarles bien qué es lo que encontramos para que la interpretación sea la correcta. Los médicos vienen a nuestro centro PET o vamos nosotros a sus centros. Participamos activamente en los comités oncológicos que se producen en cada hospital o en las clinicas y aportamos permanentemente los conocimientos que se puedan necesitar, sugerimos nuevas ideas o decimos cuándo el examen será útil o cuándo no. Esta es la interacción que se ha generado con todas las especialidades.

¿Cómo es la relación del especialista en imágenes diagnósticas con los exámenes de TC?
Tenemos una buena relación con los radiólogos también. Si bien nuestro equipo PET no tiene la TC incorporada, podemos hacer fusión de imágenes y además estamos en línea con el escáner del HMS. Muchos pacientes externos traen imágenes de TC en disco con formato DICOM que podemos fusionar con nuestro equipo. Hemos constatado lo que afirma la literatura respecto a que en menos del 10% de los pacientes realmente se requiere tener la TC al lado para dilucidar la localización de los focos que se puedan encontrar.

No todos los hospitales en América Latina tienen la posibilidad de fusionar las imágenes de PET con las de TC, como usted lo plantea, ¿que les recomendaría?
Lo que da la posibilidad de hacer la fusión de imágenes es un software, que se puede incorporar al equipo y no tiene mayores complicaciones en su uso. En el HMS tenemos un software que venía instalado en la cámara PET. Es bastante amigable y nos ha permitido hacer la fusión de imágenes en varios de los pacientes del hospital o externos sin problema. Si un centro PET no tiene asociada la TC y tampoco este software, y tiene la posibilidad de comprarlo, yo se lo recomendaría. De esta manera pueden resolver algunos de los conflictos en cuanto a la localización de ciertas lesiones o aclarar dudas. La mayoría de los pacientes a los que se les pide el PET ya se les ha diagnosticado la lesión en un escáner; repetirlo acarrearía una mayor exposición a la radiación sin aportar nueva información. Si no es necesario repetirlo, se puede hacer la fusión de las imágenes de PET con la TC por medio del software.

¿Cómo se hace el manejo de los pacientes que solicitan un examen PET en el HMS?
Los pacientes vienen personalmente o llaman por teléfono y se les da una fecha de examen. Nos interesa mucho conocer la historia de ellos antes de que se le haga el examen; por lo que se le cita a él o a sus familiares el día anterior, para una entrevista con los médicos y la elaboración de su historia clinica; además, se les solicita que traigan todos los exámenes que les han practicado a lo largo de su enfermedad. De esta manera aclaramos la evolución de cada uno de ellos antes de que se haga el estudio. Este mismo día llenamos una serie de formularios y el consentimiento informado. Con los pacientes provenientes del extranjero tenemos contacto por vía electrónica. Ellos nos mandan la información, los exámenes, la historia clinica, y el médico tratante se puede comunicar directamente con nosotros por teléfono o e-mail.

El día del examen los pacientes vienen directamente a la toma de las imágenes. Antes de administrarles el marcador se les mide la glicemia. Con sorpresa hemos encontrado que algunos pacientes tienen la glicemia muy alta y no saben que tienen diabetes. Se inyecta el trazador emisor de positrones en forma endovenosa en la sala de preparación, el paciente permanece en reposo por una hora y luego se realiza la toma de las imágenes.

¿Cómo es la entrega de los resultados PET?
Los resultados se entregan al paciente o a la familia (las placas y el informe). Muchos de ellos desean otras opiniones, y en ocasiones los mandan a E. U.; por lo que también les entregamos un disco con las imágenes.

Con la angustia que genera el saber lo que está pasando, los pacientes revisan sus resultados, quieren que se les explique directamente lo que se ve en el examen y son los médicos del servicio los encargados de responder todas sus inquietudes.

¿La reacción es diferente en cada uno de los pacientes?
Por supuesto. Es distinto si se le está dando la buena noticia de que el examen es normal o bueno --se van muy felices y aliviados--, a si se les dice que hay algunas lesiones y que ellas están mostrando que el cáncer volvió, que hay recidiva o que la lesión es mayor de lo que se creía inicialmente. Hay que tener mucho cuidado de cómo dar ese tipo de información. El que lleva el caso siempre es el médico tratante, pero no podemos abstraernos de lo que le está pasando a estos pacientes; acogemos sus preguntas, las inquietudes que puedan surgir en el minuto, se les tranquiliza e informa que el futuro será un nuevo tratamiento y que siempre hay una esperanza.

Llama la atención la humanización de este tipo de exámenes. Normalmente, cuando un paciente recoge sus exámenes, en especial en imágenes diagnósticas, no tiene contacto con el especialista. ¿Qué sucede con el PET?
Esto sucede más en radiología. En nuestro centro PET, los pacientes que llegan a retirar los exámenes no se los llevan cerrados al médico tratante. Los abren enseguida y quieren saber qué es lo que les está pasando. No sólo hay un contacto mayor con los médicos que realizan los exámenes, sino que los pacientes también están más interiorizados de su enfermedad, conocen más, investigan en Internet y en libros; entonces, se produce otro tipo de lenguaje, con el que se puede dialogar mejor y logran entender bien qué pasa.

Ustedes manejan SPECT. ¿Qué diferencias han encontrado entre el PET vs. el SPECT?
En la parte oncológica no hay comparación. No está indicado el uso de SPECT para muchas patologías. En linfoma, el uso del galio para el control de la evolución de los pacientes se está dejando de lado a favor del PET. Se reporta, y nosotros lo hemos podido constatar, que en linfoma el PET tiene un rendimiento mejor al galio, bien sea en imágenes planares o con SPECT. Hay que hacer la salvedad de que cada uno, el SPECT y el PET, tiene sus indicaciones. Por ejemplo, en los tumores neuroendocrinos son más específicos los radiofármacos que se usan en medicina nuclear, respecto a la glucosa radioactiva, por lo que seguimos usándolos.

¿Cómo es la formación para los médicos en PET en Chile?
Todavía no hay una formación formal en PET. Las universidades que tienen una formación en medicina nuclear son la Universidad de Chile y la Universidad Católica, y ninguna de las dos tiene formación en PET. El grupo de médicos que trabajan en nuestro centro PET del HMS pertenecen a la Universidad de Chile y ellos han solicitado que los becados puedan rotar por nuestro centro PET para que obtengan cierta formación en el área. Todos los especialistas que trabajamos en PET nos formamos en el extranjero. El futuro será el contacto con nosotros, con la Fundación López Pérez o con los centros PET que surjan.

¿Qué le recomendaría a un médico recién egresado que quiera hacer la especialización en PET?
La especialización en PET en Chile no tendría cabida en la actualidad, tal vez más adelante. Hoy, hay dos cámaras de PET cubiertas por médicos nucleares que han hecho especialización en PET y medicina nuclear. Tal vez en el futuro, cuando surjan más cámaras PET, se tendrá que tener médicos dedicados 100% a la tecnología PET, pero falta tiempo para eso.

¿Tiene alguna utilidad el PET en el trasplante de órganos?
No mucha. Si se quiere evaluar la viabilidad del trasplante, por ejemplo, en trasplante de corazón, se usa para evaluar la presencia de tejido hibernante cardíaco y recomendar la cirugía de revascularización o el trasplante cardiaco. Después del trasplante, con el PET se puede evaluar si está todo el territorio ventricular del corazón vascularizado y viable. En otros órganos no tengo conocimiento.

¿Cómo ha sido la utilización del PET en niños vs. adultos en su centro?
Del total de pacientes atendidos, solo un 6% corresponde a población pediátrica. Hemos tenido muchos niños para evaluación de epilepsia en la búsqueda de focos epileptógenos en cuadros de epilepsia parcial focal y en patología oncológica, donde predominan los linfomas. El resto ha sido una gran variedad de tumores, rabdomiosarcoma, melanoma que en general no han permitido hacer un mayor análisis, pues son muy pocos por patología. En los niños, en general, el estudio para epilepsia se hace bajo anestesia.

También se ha utilizado el PET para controlar la recidiva de tumores cerebrales. Dependiendo de la edad y el estado del menor, usamos o no la anestesia; hemos tenido casos de niños de 10 a 12 años en que no es necesaria, pero sí hay casos de niños de 3 a 4 años en los que preferimos hacer el procedimiento con anestesia, para que éste sea más rápido y sin movimientos, de tal manera que no haya necesidad de repetirlo.

¿Ha participado el centro PET del HMS en la investigación de nuevos trazadores emisores de positrones?
Estamos siempre en contacto con la Comisión y hasta el momento ellos no han tenido la posibilidad de desarrollar nuevos marcadores para PET. Usamos todos los marcadores que se emplean en medicina nuclear sin problema. Hacemos primero los análisis en conejos o perros.

En cuanto a marcadores de emisores de positrones para PET, solo tenemos el flúor 18, como fluordesoxiglucosa y como fluoruro de sodio, y todavía la Comisión no ha desarrollado marcadores como fluordopa, ni otro tipo de emisores de positrones. Tenemos la esperanza de que cuando nos traslademos al hospital nuevo, vamos a estar a tan sólo unos minutos de la Comisión y podremos usar el carbono 11, que tiene una vida media mucho más corta, de 20 minutos.

¿El fluoruro 18 funciona igual que la flúor glucosa?
El flúor 18 se emplea para ver hueso, tumores óseos primarios o metástasis óseas, y en algunos tumores secundarios podría tener mayor rendimiento que la glucosa. Está recién elaborado, así que la experiencia es poca. Lo hemos empleado en estudios de investigación del fármaco, todavía no en casos clínicos.

¿Cuáles son las expectativas de la utilización del PET-CT en la nueva sede?
Continuaremos con el desarrollo de la tecnología PET. Esperamos hacer imágenes de PET asociada a TC, no solo en los casos diagnósticos o de evaluación del tumor, sino también para simulación de radioterapia y tener una mejor delimitación de los campos que se van a irradiar.

¿Qué opina de la combinación de PET con resonancia magnética?
En el HMS no hay resonancia magnética, la tendremos en el nuevo recinto. Será un hospital absolutamente informatizado y todo estará manejado por computadores. Se tendrá todo en línea y se cambiará a historia clínica electrónica. Las imágenes estarán en sistemas PACS, de manera que haremos eventualmente fusiones con imágenes de resonancia.

¿La inversión que se hará va a ser grandísima?
Efectivamente, pero no manejo esos valores. Como le decía, ya está terminada la obra gruesa y esperamos que a finales del 2006 la compra del equipamiento; muchos de estos equipos ya tienen orden de compra. Algunos, como el resonador y el acelerador lineal, serán los primeros en instalarse. Es un proyecto enorme y el hospital ha puesto toda su energía en ello.

¿El hecho del enfoque ambulatorio del nuevo HMS, más que el de hospitalización, qué implica para ustedes?
La mayoría de los pacientes de medicina nuclear son ambulatorios, no influiría mayormente en nosotros. En cuanto a las imágenes en general, más del 80% de los pacientes son ya ambulatorios.

¿El equipo que usarán será nuevo o se le adaptará un CT a la cámara actual?
La idea sería cambiarlo; estamos en conversaciones para dejar éste y recoger uno nuevo. La compañía fabricante retirará el equipo actual e instalará el otro. Las instalaciones están adaptadas a todas las exigencias del fabricante para un nuevo PET-CT.

¿Usted participa en los planes para la compra de equipos?
Sí, nosotros como médicos hemos participado mucho en este proyecto nuevo, tanto en lo que se refiere a la parte arquitectónica, como en la de implementación. Incluso, a mí personalmente me correspondió participar en reuniones con el Ministerio de Obras Públicas, que es la entidad que reguló las licitaciones para la construcción del nuevo hospital. Las empresas que se postularon para construir este edificio debieron cumplir requisitos importantes con respecto a la seguridad radiológica y de todos los manejos de los pacientes.

En la etapa de adquisición de los equipos también participamos mucho los médicos, para definir cuáles son los equipos que se requiere comprar y sus características.

¿Cómo es su relación con ALASBIMN?
En este momento participo en el Congreso Latinoamericano de Medicina Nuclear con un trabajo, y estaré de moderadora de una sesión. Nosotros tenemos una excelente relación con la Sociedad Latinoamericana. En general, los médicos nucleares chilenos asistimos al congreso europeo y al americano de medicina nuclear.

La importancia de la física en el manejo de los pacientes es cada vez mayor. ¿Cuál es su papel?
Es necesaria en todas partes y en especial con el personal que trabaja con radiaciones para su seguridad y la de los pacientes.

¿Quiere agregar algo?
Sí, quiero destacar que tuvimos la suerte de tener el primer PET de Chile y también poner énfasis en el grupo de médicos que trabajamos acá. Todos somos formados en la Universidad de Chile y de excelente nivel. El hecho de participar en varios centros hospitalarios hace más enriquecedora la experiencia, porque hay más contacto con otros médicos de otros centros, en los que nosotros podemos participar activamente, ya sea haciendo difusión de la técnica o teniendo contacto con cada uno de sus pacientes. También nos interesa mucho la investigación y hemos realizado varias publicaciones en revistas médicas y congresos sobre nuestros resultados.

Algunos pacientes preguntan si es mejor hacer el estudio acá o en Estados Unidos; nosotros respondemos: "Allá le van a ofrecer lo mismo, pero en inglés". Ya no hay diferencia en cuanto a exámenes o tratamiento en general. A lo mejor, desde el punto de vista del cirujano, habrá unos con más o menos experiencia, pero las líneas de manejo internacional son bastante similares en todas partes; los mismos médicos participan en tantos congresos internacionales, que todos saben qué sucede en todos los lugares del mundo.

A nosotros nos llena de orgullo el poder estar en esta medicina, que sigue avanzando y sobre todo el haber sido pioneros en Chile con la tecnología PET, porque, como toda tecnología que recién se implementa, demanda un gran trabajo. Son difíciles las etapas previas, el inicio y el desarrollo de la puesta en marcha. Ahora tenemos la satisfacción de que llevamos más de 1100 pacientes y seguimos funcionando muy bien, con una experiencia que nos permite tener un plus para ofrecer a nuestros pacientes.

Agradecemos la colaboración de la doctora María Josefina Jofré, Jefe del Servicio de Medicina Nuclear y del Centro PET de Imágenes Moleculares, y de la señora Sonia Cabezas, Jefe de Marketing del Hospital Militar de Santiago de Chile, para la realización de esta entrevista.