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Bogotá, Colombia - Mayo de 2019

Sugieren cómo diligenciar una historia clínica y evitar demandas

La Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación recomienda 10 pasos a seguir para diligenciar de forma correcta una historia clínica.

La Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) dio a conocer una serie de diez recomendaciones a seguir para diligenciar de forma correcta una historia clínica dirigida a médicos y cuidadores. 

El documento, que refleja y comprende toda la información de la persona en aspectos de salud tiene una relevancia importante. Por lo tanto, es indispensable que el personal de talento humano en las diferentes organizaciones de atención médica lo diligencie de manera apropiada y precisa, de lo contrario, podría generar consecuencias en materia de responsabilidad para todos los actores que participan en el cuidado del paciente. 

Según la SCARE, en primer lugar hay que diligenciar siempre la historia clínica. Tener presente que el documento es un requisito de ley y además es fundamental no solo para la seguridad del paciente sino para la institución también, ya que indica la ruta de decisiones que se toman durante la atención. El mal trámite es una de las principales causas por las cuales se realizan reclamaciones y se pierden demandas. 

“En el marco de un proceso judicial, quien va a interpretar las abreviaturas es un profesional del derecho, por lo que se podría llegar a malinterpretar o incluso, a no entender lo consignado en el documento",

aconsejó la SCARE.

“No utilice siglas o abreviaturas. Sea lo más preciso y claro posible, utilice nombres completos en especial en la información relacionada con diagnósticos, procedimientos, exámenes y medicamentos. En el marco de un proceso judicial, quien va a interpretar las abreviaturas es un profesional del derecho, por lo que se podría llegar a malinterpretar o incluso, a no entender lo consignado en el documento. Tampoco realice tachones, borrones y/o enmendaduras. Esta es una falta grave, tenga en cuenta no modificar la historia clínica en cualquier de sus formatos, digital o físico”, aconseja la agremiación. 

Por otra parte, se sugiere escribir todos los datos importantes de la atención. Se debe anotar todo lo que se relacione con el cuidado del paciente, incluyendo medicamentos suministrados, exámenes practicados, reacciones, signos y síntomas porque esto determinará el tratamiento y las acciones a seguir. 

“Cortar y pegar información de otras historias clínicas, y escribir en el documento si usted no fue quien valoró al paciente son acciones que reflejan un falta ética e incurren en el delito de falsedad en documento privado. En muchas ocasiones por la limitación del tiempo, se copian textos de otros formatos y existe el riesgo de colocar contenido errado. La información consignada debe ser fidedigna y se deberá diligenciar de inmediato después de una revisión médica”, menciona la SCARE. 

Si hay lugar, se deben dar descripciones quirúrgicas y comentar todo lo que pasa en la atención, no dejar por fuera nada de lo que suceda. De igual manera, tener en cuenta el consentimiento informado. Esto forma parte fundamental de la historia clínica, la omisión de este paso es una de las principales causas de demandas, denuncias y quejas en contra del talento humano en salud, reitera la SCARE. 

Otro punto a tener en cuenta es informar los riesgos y alternativas terapéuticas de cada procedimiento que se realice. En las prácticas quirúrgicas por lo general es necesario el trabajo en equipo y la participación de diferentes especialidades, por lo tanto, cada acto médico debe tener su propio consentimiento informado. 

Por último, hay que realizar registros a nombre propio y no permitir que otras personas firmen por el interesado. Hay ocasiones en las que el talento humano hace uso indebido de usuarios y contraseñas de los computadores y de los sellos médicos al diligenciar la historia clínica en nombre de otra persona, lo que implica asumir responsabilidades de terceros. Esta conducta también puede desencadenar en el delito de falsedad en documento privado, afirma la SCARE.


Palabras relacionadas:
Diligenciamiento de historias clínicas, requisitos para diligenciar la historia clínica, manejo de información de pacientes, guía de diligenciamiento de la historia clínica, consentimientos informados para pacientes.
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MAURICIO
06 de junio de 2019 a las 13:26

Eterno problema. Escritura difícil de leer, anestesiólogo que se retira sin dar alta de sala de recuperación y ordenes médicas "verbales".


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