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Octubre de 2005 Página 1 de 3

Situación actual de la crioterapia para próstata y riñón

Willis, Arnold J. MD

La crioterapia prostática es un procedimiento mínimamente invasivo indicado en pacientes mayores con cáncer de próstata que no son candidatos a cirugía.

Introducción
Con el empuje en la medicina hacia terapias menos invasivas, de fácil reproducción y efectos curativos, la crioterapia (congelación controlada) de la próstata constituye una opción de tratamiento viable. La crioterapia como tal es un viejo procedimiento, pero con el reciente surgimiento de pequeñas agujas fácilmente conducidas, y mejores agentes para la formación de bolas de hielo, se ha conformado el escenario apropiado para su éxito.

Teoría
Antes de la tecnología de pequeñas agujas, las terapias se centraban en el nitrógeno líquido, el cual era difícil de utilizar y controlar. Más aún, solamente había un descongelamiento pasivo, por lo cual el tejido sano era lesionado con frecuencia si la congelación aumentaba muy rápido alrededor del tumor. La tecnología Galil utiliza el principio de gases de Joule-Thomson, el cual ha permitido una mejor terapia. Si la bola de hielo formada progresa demasiado lejos y rápido hacia el tejido normal, puede detenerse activamente y prevenir así la lesión de las estructuras adyacentes.

Historia
El congelamiento o las crioaplicaciones se han utilizado históricamente, pero nunca se asimilaron con comodidad en urología. El cáncer en el hombre ha sido tratado desde el siglo XIX, cuando se realizaban tratamientos de neoplasias cervicales y de seno con sal y mezclas de hielo.

La crioterapia se practicó en una amplia variedad de neoplasias, incluyendo cerebro, cérvix, piel, riñón, próstata e hígado. Sin embargo, fue solo hasta los años sesenta cuando Gonder desarrolló, a partir de procedimientos urológicos, sondas (criosondas) que podían utilizarse para congelar tejido prostático transuretralmente.

Los problemas con la aproximación inicial fueron múltiples: se utilizaba nitrógeno líquido, no existía disponibilidad de calentadores uretrales y, lo más importante, no existía la disponibilidad de ultrasonido transrectal, para guiar con precisión las agujas a la región afectada de la próstata.

La imposibilidad de colocar con precisión las criosondas produjo frecuentes y significativas complicaciones, especialmente impotencia, incontinencia, lesiones uretrales y fístula rectal. Por ello, el procedimiento adquirió una mala reputación, y fue relegado casi por completo hasta los años ochenta, cuando se desarrollaron nuevos enfoques. Entre los más significativos e importantes se incluyen los calentadores uretrales para proteger la uretra, la guía de las agujas por ultrasonido transrectal y los sensores térmicos (termopares) para proteger el recto.

Sin embargo, el más importante desarrollo ha sido la llegada de la tercera generación de agujas (pequeñas) 17-gauge, que se colocan fácilmente con la guía de ultrasonido transrectal; con ello se tiene la posibilidad de pasar de nitrógeno líquido a gases de argón y helio. El efecto Joule-Thompson permite que el gas presurizado se congele (argón) o descongele (helio) rápidamente, para controlar mejor el efecto terapéutico y proteger las estructuras contiguas. Esto nos conduce al tratamiento estándar actual.

Los principales aspectos de la lesión por congelamiento, combinada con los choques mecánicos directos, son hipoxia celular y cambios osmóticos. Los mecanismos de daño se relacionan con deshidratación, transferencia de agua del espacio intracelular al extracelular, ruptura de la membrana celular y lesión térmica en sí misma. El fluido extracelular se empieza a cristalizar a los 0 ºC, y las células se deshidratan como resultado de los cambios en los fluidos. El pH celular, a su turno, cambia, lo cual causa la desnaturalización de la proteína celular. Cuando las temperaturas alcanzan -19 ºC, gran parte del entorno extracelular se congela, produciendo fuerzas tajantes, que rompen las membranas celulares y llevan a la eventual destrucción de las mismas. A medida que la temperatura baja ocurren efectos vasculares, hipoxia tisular y eventos trombóticos. El congelamiento de la sangre y la trombosis de los vasos ocasionan necrosis por coagulación. A temperaturas celulares inferiores a 0 ºC hay muerte celular, la cual es acelerada por el rápido congelamiento-descongelamiento y la repetición del ciclo.

Las temperaturas más bajas son importantes, pero in vivo; el ciclo doble de congelamiento-calentamiento ocasiona muerte celular más extensa, y los ciclos de doble congelamiento inferiores a -40ºC producen la ablación de la lesión tumoral. Al llevar la bola de hielo fuera de la cápsula prostática o del borde del tumor renal, aseguramos la extirpación completa del cáncer en cuestión.

Acerca del autor

Willis, Arnold J. MD

Es Urólogo y Fellow activo del Colegio Internacional de Cirujanos
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