Servicio de quemados en países con bajo desarrollo socioeconómico

Servicio de quemados en países con bajo desarrollo socioeconómico

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Está estipulado que una persona de cada 200 sufrirá una quemadura por año en una comunidad determinada, lo que nos lleva a 5.000 personas por millón de habitantes. Siguiendo esta línea matemática, se debe destinar una cama para pacientes quemados por cada 30.000 usuarios en el área de influencia de un hospital dado. Estas consideraciones son generales y aplicables a países pobres. Las variables de factores de riesgos y de vulnerabilidad de accidentes, inherentes a países con bajo desarrollo socioeconómico, hacen difícil especificar las verdaderas necesidades de servicios de quemados en un sistema de salud determinado.

Por lo tanto, las premisas indispensables para programar y desarrollar unidades de quemados se basan en determinaciones reales de la incidencia de quemaduras, factores de riesgos y sus determinantes culturales en un país específico. La mayoría de las quemaduras ocurren en personas de escasos recursos económicos; por lo tanto, corresponde al estado planificar y mantener servicios de quemados. República Dominicana ostenta un 27 por ciento de las admisiones como quemaduras eléctricas, mientras que la literatura mundial reporta solamente un 4-8 por ciento de admisiones por esta causa. Las determinantes de quemaduras eléctricas están asociadas con el hurto de electricidad. Esta situación, sui géneris, obliga a "dominicanizar" una planificación de servicios de quemados. El concepto de "tropicalizar" los servicios es válido para cualquier país. Las razones son simples: cada sociedad desarrolla sus propios riesgos y vulnerabilidades de accidentes, incluso las desarrolladas.

Lo que hace la concepción de un servicio de quemados realmente difícil y a la vez interesante, en términos de programación, es la extrema complejidad de criterios arquitectónicos, clínicos y de recursos económicos a tener en cuenta durante el proceso de planificación. Estos criterios y recursos se incrementan de forma exponencial una vez se inician las labores asistenciales. Las premisas son impactantes y no tradicionales; es aconsejable despojarse de todo el conocimiento previo de la clínica. Mientras se considere al paciente quemado como un paciente ordinario, se perderá el contexto real de esta extraordinaria lesión. Se puede afirmar que tratar a un paciente con quemaduras graves exige un nuevo aprendizaje por parte de cada uno de los involucrados. Estas reflexiones derivan de once años encabezando un servicio de quemados de alta complejidad con 2.054 admisiones de pacientes con una superficie corporal quemada promedio de 37 por ciento y de 20.000 pacientes en nuestra clínica ambulatoria.

Planificación
Planificar un servicio de quemados y posteriormente operarlo, no acepta ninguna presunción. Los servicios especializados de quemados son necesarios, imprescindibles y son la única garantía de sobrevivencia de un quemado grave. En otras palabras, no admiten discusión ni requieren justificar su existencia. En un país de 8 millones de habitantes, por ejemplo, se presentarán en promedio 38.000 casos de quemaduras por año (5.000 casos por millón de habitantes). El 10 por ciento de estas quemaduras tendrá una severidad tal que amerite la utilización de algún recurso médico. Cerca de 800 pacientes serán clasificados como críticos y en promedio 80 a 200 morirán. Con esta inevitable realidad, se plantearán servicios de diferentes niveles de complejidad.

Por definición, un servicio de complejidad mínima se reserva para los sectores de atención a quemados que funcionan dentro de un servicio de cirugía general o traumatológica, con un grupo de camas asignadas, sin constituir un servicio o unidad diferenciada y que utilizan las salas de operaciones y consultorios del hospital en forma compartida. No dispone de instalaciones especiales y cuenta por lo menos con un médico especialista que conoce el tratamiento de los quemados. Su área de influencia es local.

Los servicios de mediana complejidad funcionan dentro de un hospital general o con el apoyo de él, y deben contar con: a) Recursos humanos: especializados en números suficientes para la capacidad. b) Planta física: área exclusiva para internamiento y tratamiento, consultorios externos propios o compartidos, dependencias auxiliares y c) Actividad: integral en quemados moderados a severos. Si sus recursos se lo permiten, atenderán quemados severos, o sólo realizarán el tratamiento de urgencia para luego derivarlos a un centro de alta complejidad. En pacientes críticos, sólo la urgencia con ulterior derivación. Se puede realizar docencia y educación sanitaria y dependiendo de los recursos, abordar algún trabajo de investigación clínica y recolectar datos para estadísticas. Su zona de influencia es provincial.

Los centros de máxima complejidad funcionan anexos a un hospital general y utilizan sus servicios centrales de apoyo. Deben disponer de recursos humanos, especializados y completos. Planta física y equipamiento con facilidades para cuidado progresivo de casos graves: cuidado intensivo, intermedio y auto cuidado; áreas de tratamiento completas (consulta externa), instalación especial de aire esterilizado y climatizado (gradiente de presión en los ambientes de circulación restringida), dependencias auxiliares. Debe estar en condiciones de atender quemados de todos los grupos de gravedad, realizar docencia, investigación y educación sanitaria y su zona de influencia es regional.

Una vez establecido el nivel de complejidad del servicio y el área de influencia, el número y destino de camas debe ser decidido. Las camas irán en proporción al número de usuarios en un hospital equis. Si se quiere planificar una red nacional entonces debe consignarse una cama de quemados por cada 30.000 habitantes. De este total, 60 por ciento de las camas serán para adultos y el 40 por ciento restante pediátricas ya que universalmente el 60 por ciento de todas las quemaduras ocurren en adultos y 40 por ciento en pacientes menores de 14 años de edad.

Un centro de atención de quemados para adultos debe planificarse en un hospital general de adultos; y uno para niños debe operar, preferiblemente, en un hospital pediátrico. Bajo estas premisas de planificación, es inaceptable incluir una unidad de cuidados intensivos polivalente ya funcionando en un hospital dado como parte del servicio de atención a un quemado grave. De hecho, un servicio de alta complejidad es, en sí mismo, una unidad de cuidado intensivo especializada.

Estructura física
La primera concepción equivocada es suponer que una estructura previamente construida pueda ser "convertida" en unidad de quemados por el hecho de cambiar una puerta, agregar particiones y colocar pacientes con trauma térmico. Los criterios para diseñar arquitectónicamente un servicio de quemados son numerosos, mandatarios y complejos. Los diseñadores deben abocarse a concebir una estructura física basada siempre en diseños y dispositivos para un estricto control de infecciones. En sumatoria, un solo norte; barreras efectivas de control de infecciones cruzadas. No debe diseñarse un sanitario para el personal, por ejemplo, frente a un área de recuperación pos-anestésica.

Las áreas de hidroterapia deben colocarse diametralmente opuestas a los quirófanos. Circulación restringida, disposición de desechos biológicos o material de curaciones y camas por sistemas de aislamiento, son circunstancias que caracterizan un servicio de quemados. Cada cama debe estar físicamente aislada; entendiéndose como aislamiento físico a paredes reales, las cortinas son aislamientos visuales. Las paredes de las habitaciones y demás áreas críticas deberán estar cubiertas de material antibacteriano especial, por ejemplo Acrovir ®.

No importa lo bien elaborada que esté una unidad de quemados, sin el cumplimiento estricto del lavado de las manos ningún sistema controlaría las infecciones cruzadas. En nuestro equipo, el miembro estrella del año es quien mayor número de veces se lava las manos. No tienen sentido sistemas de microfiltrados de aire, flujo laminal, presiones negativas y últimas tecnologías importadas de la NASA por así decirlo, si no se regresa al simple método de lavado compulsivo de las manos antes y después de tocar un paciente quemado. Esto significa proveer jabón antiséptico y sistema de secado adecuados. Recientemente, el alcohol en gel ha unificado las dos variables de la ecuación en un solo acto; lavado sin agua y secado sin servilletas y/o aire caliente.

No es necesario insistir en áreas propias de un servicio de salud como son farmacia, almacén, nutrición clínica, etc., pero sí hacer hincapié en que todos esos servicios de apoyo deben ser exclusivos para el servicio de quemados. De la misma forma que el paciente quemado no es un paciente ordinario, tampoco son ordinarios los servicios de apoyo. Un laboratorio clínico, con bioanalistas dedicados tiempo completo al paciente quemado, de seguro tiene un enfoque diferente para interpretar sus hallazgos y una importante participación en las tomas de decisiones clínicas basadas en esos mismos hallazgos de laboratorio.

Por lo tanto, las estructuras adicionales de servicios de apoyo también serán especializadas. No es aconsejable contar con servicios ajenos y dependientes, por ejemplo, del hospital general al cual el servicio está afiliado. Está reiteradamente comprobado que esta última alternativa supone un engranaje desfasado en la maquinaria asistencial que demanda un paciente quemado.

La solución ideal es contar con todos los servicios dentro de la Unidad de Quemados, al menos los vitales, a saber: quirófanos dedicados, laboratorio clínico y de microbiología, mantenimiento, nutrición, farmacia, clínica ambulatoria, preparación de materiales quirúrgicos y dependencias administrativas. Hay que subrayar ex profeso, al departamento de esterilización: los dermátomos eléctricos, instrumento quirúrgico imprescindible en un servicio de quemados, no resisten esterilización sobre los 43° C (104° F), por lo tanto, un esterilizador adicional al autoclave de vapor de óxido de etileno es una condición sine qua non para el funcionamiento ideal, en un servicio de cirugía de quemados.

Aún con todo lo dicho, no se ha insistido suficientemente en el concepto de diseño estructural de un servicio de quemados, por lo que obliga a ser reiterativo. Este artículo quedaría inconcluso si no se subraya nuevamente el hecho de que la estructura de una unidad de quemados debe ser el pequeño núcleo alrededor del cual deben girar única y exclusivamente criterios de barreras de control de infecciones. De hecho, sería ideal que un médico infectólogo intrahospitalario asesore directamente a los arquitectos durante el proceso del diseño estructural.

Personal
Para seleccionar el personal a cargo de los pacientes quemados se deben establecer varias premisas. Partiendo de un concepto moderno, bueno, demostrado desde hace 40 años, el personal que asiste un servicio de quemados es una "nueva cepa de especialistas" en términos casi estrictamente biológicos. Una especie que podríamos bautizar como Medicus ignerensis; especialistas surgidos de la evolución forzada por la necesidad de dedicar tiempo completo al cuidado de los pacientes quemados. Este M. ignerensis no puede distraer sus oportunidades intervencionistas en otro tipo de paciente sin que su calidad de atención mengüe por este hecho.

Se hace imperativo pues, no improvisar un personal para cuidar pacientes con quemaduras severas. Los países que han desarrollado centros de quemados de alta complejidad han aprendido de estas experiencias. El doctor Fortunato Benaim en Argentina ha especializado la enseñanza de "quemólogos" y el doctor Del Sol en Cuba con su escuela de "Caumatología" (del prefijo griego Kauma.- que quema = quemadura) con requisitos muy estrictos para los candidatos. Sus experiencias sugieren la necesidad de diferenciar enseñanza de postgrado encaminada únicamente a las quemaduras.

Es imposible dar cuidados a pacientes quemados sin contar con las mejores enfermeras del hospital. Personalmente, tuve que borrar el estigma que existía en República Dominicana de que las enfermeras eran enviadas al servicio de quemados como sanción personal. El entrenamiento, los incentivos salariales y la noción de que el departamento de enfermería es imprescindible para un buen cuidado, conjuró esta idea. No existe personal médico capaz de encarar por sí solo, las complejidades cotidianas de un paciente quemado grave. Un personal de enfermería inspirado, entrenado, motivado y experto, debe ser el objetivo principal de un servicio de quemados una vez sea inminente el inicio de las labores asistenciales.

Hemos tenido la experiencia personal de ver unidades de quemados con varias décadas de fundadas, pero con un cuerpo de enfermería nuevo. No es raro encontrar una "super unidad" con enfermeras que promedian tres meses de experiencia, un año o varios. Creemos, sin temor a equivocarnos, que una carta de triunfo en nuestro servicio es haber mantenido el mismo personal de enfermería por 11 años. Podemos deducir, matemáticamente, una experiencia vertical con sólo pacientes quemados de medio millón de horas/pacientes (2.054 pacientes x 11 días de estadía intrahospitalaria x 11 años x 365 días x 24 horas). Esta experiencia es única, probablemente irrepetible pero deseable, le damos la bienvenida y la aupamos. Los mismos criterios de profesionalismo, especialidad y dedicación son válidos para el resto del personal, incluyendo los administrativos (Tabla 1).

Recursos financieros
Podemos afirmar sin temor a equivocarnos, que el punto más controversial en el cuidado de pacientes quemados es la asignación de los recursos económicos. El paciente quemado es el paciente que mayor demanda de insumos genera. Se preguntarán el por qué de este planteamiento si, cuando se plantifica un servicio de salud, es obvio que los recursos tienen que estar disponibles. Es precisamente por este hecho tan "evidente" que se torna imperativo hacer este planteamiento.

El tratamiento intrahospitalario de una quemadura grave discurre en tres direcciones paralelas e ineludibles; se requieren muchos insumos, estos insumos deben de estar disponibles siempre las 24 horas del día y son costosos. Nuestra unidad de quemados tiene un promedio de 14 admisiones por mes, para diez camas; eso supone la utilización dos veces por mes de cada cama. La estadía promedio para pacientes sobrevivientes es de 11 días con una superficie corporal quemada promedio de 37 por ciento. Este dato traduce que nuestro paciente permanece ingresado aproximadamente medio día por porcentaje de superficie corporal quemada. Sin embargo, para estos pacientes, nuestro servicio consume 10.000 metros de gasa, 10.000 pares de guantes estériles, 30 catéteres de doble lumen y un promedio de 140 horas quirúrgicas en cada dos rotaciones mensuales de camas. El costo de cada paciente nuestro es de alrededor de US$500 por día. Esta última cifra tendrá variaciones en diferentes países dependiendo del valor de sus monedas frente al dólar, salarios mínimos y mercado de insumos.

No se puede fundamentar una asistencia a quemados graves con donaciones ni actos caritativos. Un paciente quemado no puede esperar de un acto humanitario para proveerle navajas de dermátomos a fin de ser intervenido quirúrgicamente, por ejemplo. La caridad y las donaciones serán buenas para enfermedades crónicas pero no para tratar pacientes en estrés cardiovascular máximo, estrés metabólico máximo, tormento mental, riesgo de complicaciones en cada momento y riesgo permanente de muerte. Nuestro servicio posee 36 dermátomos eléctricos de Pagget Modelo B; sabemos de países que solamente disponen de un electro dermátomo de Pagett en toda su geografía; sencillamente, así no se tratan quemaduras.

Todas las concepciones presupuestarias para un servicio de quemados han de ser incrementadas como única garantía de sobrevivencia de este paciente. Si cabe un prefijo a cada acto administrativo éste sería el prefijo mega: mega-recursos, mega-insumos, mega-costos y mega-gestión. El costo personal, familiar y social que enfrenta el paciente sobreviviente a una quemadura grave nunca podrá ser calculado.

Aquí cabría hacer nuevamente un giro de 360 grados y regresar inexorablemente al mismo punto de partida: siempre será mejor prevenir las quemaduras que tratarlas y es en este concepto de prevención donde realmente se generan los mayores costos. Solamente imagínese el lector la inversión en campañas publicitarias nacionales y sostenidas durante muchos años a través de todos los medios de comunicaciones para lograr conjurar, solamente en severidad mas no en tasa de incidencia, la lesión más devastadora que pueda sostener un ser humano y sobrevivirla.

Copyright © 2004 El Hospital

El autor es el director de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort. del Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, República Dominicana.

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