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Marzo de 2007 Página 1 de 2

Riesgos y complicaciones de la ventilación mecánica

La lesión pulmonar inducida por el ventilador representa un porcentaje importante de las complicaciones respiratorias de los pacientes en la UCI.

Durante el CHEST 2006 (72a Asamblea Científica Internacional Anual del Colegio Americano de Médicos del Tórax) se discutió acerca del soporte con ventilación mecánica en el cuidado crítico. A continuación resumimos sus planteamientos.

La ventilación mecánica ha presentado grandes avances para optimizar su utilidad en los pacientes que la requieren; sin embargo, su utilización somete inevitablemente al pulmón a un potencial daño físico, conocido como “lesión pulmonar inducida por ventilador” (LPIV), la cual representa un porcentaje importante de las complicaciones respiratorias de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

Se han propuesto dos factores que contribuyen a su desarrollo. El primero es un daño físico por sobredistensión, principalmente visto en pulmones con lesiones heterogéneas, donde las áreas sanas son propensas a mayor insuflación al aplicar ventilación con presión positiva. Este tipo de daño se caracteriza por importante inflamación tisular, edema, formación de membranas hialinas y liberación de mediadores inflamatorios a la circulación. El segundo factor propuesto es la apertura y el cierre repetido de alvéolos atelectásicos en el pulmón lesionado.

Además del daño a nivel tisular (alveolar), la ventilación mecánica también se ha asociado con disfunción diafragmática inducida en las primeras 24 a 48 horas, por la supresión de la actividad espontánea normal de los músculos de la respiración, la cual altera el flujo sanguíneo y el tiempo de reposo del músculo, y causa cambios celulares importantes, como atrofia, pérdida miofibrilar, proteólisis, formación de vacuolas y alteración en las mitocondrias. A pesar de que los resultados de los estudios no son concluyentes en cuanto a las medidas para evitar este daño, se ha observado que permitir respiraciones espontáneas intermitentes, durante el soporte ventilatorio (si el paciente lo tolera), disminuye la severidad de la lesión.

Ante la importancia de encontrar una manera de minimizar la lesión inducida por el soporte ventilatorio –síndrome de distrés respiratorio agudo–, el Instituto Nacional de Salud (EE. UU.) realizó un estudio al azar en 800 pacientes con ventilación mecánica, en el cual se administró ventilación con bajo y alto volumen corriente a cada uno de los grupos. Se observó disminución de la mortalidad en el grupo al cual se le suministró bajo volumen corriente (6 ml/kg), es decir, menor distensión alveolar. Asimismo, los valores de citoquinas inflamatorias fue menor en este grupo, y ello permitió afirmar que la ventilación con bajo volumen corriente no solo previene el daño tisular pulmonar, sino que reduce la inflamación secundaria y disminuye la mortalidad.

Se ha demostrado que la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés:Positive End Espiratory Pressure) ayuda a la reclusión alveolar, lo cual mejora el intercambio gaseoso y la mecánica ventilatoria. Sin embargo, la escogencia de la cantidad de PEEP que se debe administrar es motivo de controversia; usualmente se utiliza el intercambio gaseoso como guía, apuntando a una PO2 aceptable, pero no a la máxima para evitar sobredistensión alveolar.

Se han propuesto nuevas formas de manejar la falla respiratoria.

La ventilación bifásica (APRV, por sus siglas en inglés: Airway Pressure Release Ventilation) es un soporte ventilatorio que posee un mecanismo de liberación de presión sobre la vía aérea, lo cual permite la respiración espontánea durante ambas fases del ciclo respiratorio. A pesar de que se requieren estudios más profundos para comprobar su eficacia, se habla de ventajas de la APRV al permitir mayor reclutamiento alveolar, debido a una larga fase inspiratoria, lo que hace innecesario aumentar el volumen corriente o sumar presión positiva a la vía aérea; se propone, asimismo, que al permitir respiraciones espontáneas, la APRV mejora también el llenado cardiaco.

La ventilación de alta frecuencia es otra propuesta para el manejo de la falla respiratoria. Utiliza bajos volúmenes corrientes a una alta frecuencia respiratoria (120-900 respiraciones por minuto en el adulto). Esta modalidad de ventilación permite aplicar mayores presiones a la vía aérea, para mejorar el reclutamiento alveolar, pero evita la sobredistensión debido a que se utilizan muy bajos volúmenes corrientes. Se ha comprobado su utilidad en la población neonatal y pediátrica, al reducir la disfunción pulmonar a largo plazo luego del manejo de diferentes patologías respiratorias. Aún se requieren mayores estudios para probar su eficacia en los adultos.

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lida
26 de enero de 2018 a las 13:39

Buenas tardes, me gustaria conocer la bibliografia de este artículo, ya que el enlace que se muestra no está completo y no aparece en ningún buscador científico. Muchas gracias


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