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Diciembre de 2003 Página 1 de 3

Retinopatía diabética: diagnóstico y seguimiento

La retinopatía diabética tiene pocos síntomas visuales u oftálmicos antes de la pérdida visual. Los pacientes con diabetes deben ser evaluados rutinariamente.

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de casos nuevos de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años de edad, según el Informe de Posición publicado en Diabetes Care (2003;26(1):S99-102), elaborado por el doctor Donald Fong de la Academia Americana de Oftalmología en conjunto con Michael Duneas, optómetra de la Asociación Americana de Optometría y colaboradores.

Durante las dos primeras décadas de la enfermedad, casi todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y más del 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan retinopatía. En los jóvenes, 86% de la ceguera se atribuye a retinopatía diabética, mientras que en los ancianos, en quienes las enfermedades de los ojos son comunes, un tercio de los casos de ceguera se debe a retinopatía diabética. El embarazo, la pubertad, la falta de control de la glicemia, la hipertensión y la cirugía de cataratas pueden acelerar estos cambios.

Progresión de la retinopatía diabética
En el esquema No. 1 se presenta la progresión de las alteraciones que ocurren en la retina del paciente diabético.

El edema macular, definido como el engrosamiento de la retina que involucra o compromete el centro de la mácula, puede desarrollarse en todas las etapas de la retinopatía.

La amenaza de retinopatía es rara en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 durante los primeros 3 a 5 años de inicio de la diabetes o antes de la pubertad. Durante las siguientes dos décadas, casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan retinopatía. Más del 21% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopatía al mismo tiempo del diagnóstico inicial de diabetes, y la mayoría desarrolla algún grado de retinopatía con el tiempo.

Pérdida de la visión
La pérdida de visión debida a retinopatía diabética resulta de diferentes mecanismos, afirma el doctor Fong. La visión central puede ser alterada por edema macular o no perfusión capilar. Nuevos vasos sanguíneos y la contracción del tejido fibroso acompañante pueden distorsionar la retina lo que conlleva a la tracción y/o desprendimiento de la retina, produciendo severa y a menudo irreversible pérdida de la visión. Adicionalmente, los nuevos vasos sanguíneos pueden sangrar, llevando a hemorragia vítrea o prerretineal. Finalmente, el glaucoma neovascular asociado con retinopatía diabética proliferativa (PDR) puede presentarse como complicación en algunas oportunidades, agravando el cuadro clínico.

Factores de riesgo y tratamiento
Duración de la enfermedad
La duración de la diabetes es probablemente el más fuerte predictor de desarrollo y progresión de retinopatía (Tabla).

La incidencia de retinopatía también aumenta con el tiempo; es así como el desarrollo de PDR aumenta de 0% durante los primeros 5 años a 27,9% durante los 13 a 14 años de padecer diabetes. Después de 15 años el desarrollo de PDR permanece estable.

Control de la glicemia
Se ha demostrado el efecto protector del control de la glicemia en los pacientes con diabetes tipo 1. La terapia intensiva reduce en promedio el riesgo de progresión de la retinopatía entre un 54% a 76% en los primeros 36 meses. El efecto protector del control de la glicemia en diabetes tipo 2 también ha sido demostrado. El mejorar el control de la glicemia reduce el riesgo de desarrollar retinopatía y neuropatía, y posiblemente nefropatía. La tasa total de complicaciones microvasculares disminuye un 25% en los pacientes con terapia intensiva frente a la convencional.

Los estudios epidemiológicos han demostrado una relación directa entre el riesgo de complicaciones microvasculares y la glicemia: por cada punto de porcentaje de disminución de la hemoglobina glicosilada hay una reducción de 35% en el riesgo de complicaciones microvasculares.

Control de la presión arterial
Los pacientes con diabetes tipo 2 hipertensos (TA <180/105 mmHg y <150/85 mmHg), tratados con inhibidores de la ECA o β-bloqueadores y seguidos durante 8,4 aρos, tuvieron un 34% de reducción de la progresión de la retinopatía y un 47% de reducción del riesgo de deterioro de la agudeza visual de tres líneas en asociación con una reducción de 10/5 mmHg en la presión sanguínea. Fong destaca la disminución adicional de las muertes relacionadas con diabetes y apoplejía.

Tratamiento con aspirina
No se ha demostrado efecto en la progresión de la retinopatía y el desarrollo o duración de hemorragias en el vítreo en los pacientes diabéticos tratados tempranamente con 650 mg/día de aspirina, lo que permite a Fong concluir que no hay contraindicación ocular para el uso de la aspirina cuando hay enfermedad cardiovascular u otra indicación médica.

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