Resonancia magnética nuclear fetal

Desde el advenimiento de las nuevas secuencias ultrarrápidas, que permiten obtener imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) fetal sin tener que sedar a la madre o inmovilizar al feto mismo por medio de curarización a través de la vena umbilical, la importancia de la RMN fetal ha aumentado constantemente [1]. En la actualidad es un método complementario de la ecografía habitual. Aunque la RMN fetal se usó en un comienzo en situaciones en las cuales la valoración ecográfica era insuficiente, en especial en el caso de las malformaciones del sistema nervioso central (SNC), la experiencia creciente y el desarrollo o adaptación de secuencias adicionales [2] han redundado en una ampliación de las indicaciones (tabla 1).

Métodos
Los estudios de RMN fetal se suelen realizar después de las 18 semanas de edad gestacional, en parte para asegurarse de que no puedan alterar la organogénesis, cuyas principales etapas ya han finalizado para ese momento, y en parte porque en etapas más incipientes la mayoría de las estructuras fetales son demasiado pequeñas para poder valorarlas apropiadamente. La mayoría de los exámenes se realizan antes de las 24 semanas de gestación, pues en muchos países este tiempo corresponde al límite para el aborto legal. No obstante, en condiciones que podrían avanzar o cambiar con el tiempo, puede ser apropiado practicar exámenes adicionales de control.

Bobinas
Las bobinas en fase deben tener elementos receptores que se puedan colocar lo más cerca posible de las regiones intrauterinas de interés. En ocasiones es necesario cambiar de posición la bobina durante el examen.

Colocación de la paciente
La paciente se coloca en posición supina o en decúbito izquierdo. No se han observado reacciones claustrofóbicas en un porcentaje mayor del que se anota en mujeres no embarazadas. No obstante, la experiencia ha demostrado que resulta más conveniente colocar a la paciente con los pies por delante, ya que así le será más fácil comunicarse con su acompañante.

Secuencias
Dado que los movimientos del feto pueden dañar la calidad de la imagen, las secuencias que se usan para la RMN fetal tienen una duración óptima de cerca de 20 segundos. En fetos que no se mueven (sea porque se encuentran en una fase quiescente o sus movimientos están afectados por situaciones patológicas) se pueden utilizar secuencias de hasta un minuto, pero no se recomiendan, porque resultan afectadas por los movimientos respiratorios de la madre.

Lo aconsejable es que el tiempo total de examen no sobrepase los 30-45 minutos, por lo menos en los casos en que solo hay un feto presente.

Como barridos de exploración en multiplano se emplean secuencias de angiografía de equilibrio (figura 1), a fin de determinar la posición de la región de interés y seleccionar el plano de imagen de la primera secuencia. Entonces, cada secuencia se usa como barrido de exploración para la siguiente.

Con el fin de obtener una alta resolución, el campo de visión (CDV) ha de ser lo más pequeño posible, sin que se creen artificios de plicatura. El mínimo CDV depende de la secuencia específica. El grosor del corte se debe ajustar al órgano de interés, pero hay que tener en cuenta que la relación señal a ruido (RSR) empeora con los cortes finos.

Las medidas para mantener corto el tiempo de toma de las imágenes incluyen el medio barrido y las imágenes paralelas (SENSE). Las imágenes T2-ponderadas son la norma en la RMN fetal, ya que proporcionan excelentes imágenes de la anatomía fetal, en todas las edades gestacionales. Esto se aplica en particular al cerebro fetal (figura 2), las cavidades llenas de líquido (nasal y oral, faringe, tráquea, estómago e intestino delgado, sistema urinario, vesícula biliar y conductos), los pulmones, la placenta y la superficie fetal, incluido el perfil. El contraste T2-ponderado se puede obtener usando secuencias de eco de espín rápido, en disparo único (SSFSE, por sus siglas en inglés), o secuencias de precesión libre en estado estable. Para optimizar el contraste tisular es preciso ajustar los parámetros de estas secuencias, con respecto a la edad fetal y a la región del feto o la placenta que se va a examinar [2].

La información T1-ponderada es necesaria para demostrar lesiones hemorrágicas, calcificación, las glándulas hipófisis y tiroides, el hígado, la grasa, el meconio y el flujo intravascular (figura 3). Esto se puede lograr usando secuencias de eco en gradiente en 2D o 3D, que se aplican con diferentes ángulos de incidencia. La larga duración (cerca de un minuto) de estas secuencias las hace susceptibles a los artificios de movimiento, y por ello puede requerirse la sedación materna, que no está permitida para exámenes habituales en muchas instituciones.

Las secuencias de eco en gradiente T1 ponderado, selectivas de agua, permiten la obtención rápida de las imágenes (15 segundos) del cuerpo fetal y pueden mejorar el contraste T1 en cerebros muy inmaduros. Con todo, dado que el cerebro fetal tiene un contenido de agua muy elevado, una secuencia FLAIR T1-ponderada (con una duración entre 20-40 segundos) puede ser una forma alternativa de obtener contraste T1 (figura 4).

Se ha demostrado que las imágenes ponderadas por difusión (IPD), con un gradiente de sensibilización de difusión aplicado en tres direcciones ortogonales, y valores de b entre 400 y 700 s/mm², permiten ver procesos de maduración de la sustancia blanca premielinizada y de desarrollo de la corteza cerebral (figura 5) [3]. Por una parte, se observan la creciente anisotropía de los tractos de la sustancia blanca y la pérdida de anisotropía de la corteza cerebral al madurar, y por otra, se valora la disminución del coeficiente de difusión aparente (ADC) en el parénquima cerebral en maduración. Ambos parámetros ofrecen medidas sensibles de procesos continuos de maduración.

La IPD es una técnica muy sensible para detectar lesiones isquémicas en el cerebro, así como infartos placentarios [4]. Además, la hiperintensidad de la difusión en las imágenes de isotropía permite la identificación del tejido renal normal, lo cual reviste importancia en el caso de desplazamiento o cambios patológicos en los riñones.

Es posible crear información 3-D usando una técnica de SSFSE con cortes gruesos, que se desarrolló originalmente para la colédoco-pancreatografía por resonancia magnética (MRCP). Esto puede ser de ayuda para visualizar el desarrollo de la corteza cerebral, las estructuras de la superficie corporal (perfil fetal), la configuración de las extremidades y el cordón umbilical (figura 6). Previamente, estas imágenes se consideraban del dominio exclusivo de la ecografía 3-D.

En la actualidad se está investigando la utilidad de las secuencias de gradiente dinámico, en la valoración de los movimientos generales [5] e intrínsecos (como la deglución o la acción cardiaca) del feto.

La espectroscopia de protones está limitada por los tiempos de calce relativamente largos, que en la actualidad no permiten obtener resultados en un periodo inferior a 7-10 minutos. Sin embargo, la información espectroscópica puede ser útil para valorar la maduración cerebral normal y patológica [6], y para demostrar la presencia de lecitina en los pulmones o el líquido amniótico, con el fin de evaluar la madurez pulmonar del feto.

Indicaciones
Aunque la RMN fetal comenzó como un coadyuvante de la ecografía, en el caso de situaciones en las que ésta es desfavorable (véase tabla), hoy se ha demostrado que puede proporcionar información adicional, susceptible de cambiar el pronóstico, el manejo del embarazo o el tratamiento del recién nacido.

Dicha información incluye:

• Determinar el volumen y la madurez pulmonares, sobre todo en casos de inminencia de parto prematuro y hernia diafragmática [7].


• Visualizar la laminación del manto cerebral, en especial la delineación de la subplaca, cuya integridad es obligatoria para un normal desarrollo del cerebro (figura 5) [8].


• La detección precoz de las lesiones vasculares cerebrales, en fetos que tienen valores patológicos de Doppler en el cordón umbilical o la arteria cerebral interna, con el fin de determinar el momento más apropiado para realizar la cesárea; es decir, para evitar daños cerebrales graves (que no es posible tratar in útero), por una parte, y por la otra, para mantener el embarazo el mayor tiempo posible, siempre y cuando el feto reciba un aporte sanguíneo adecuado.


• Demostración de estructuras anatómicas desplazadas, como la tráquea, en caso de que haya necesidad de practicar un procedimiento quirúrgico esencial intranatal o inmediatamente después del nacimiento [9].

Aspectos futuros
Las futuras indicaciones, que serán la consecuencia lógica de la aplicación de las nuevas secuencias y métodos postprocesamiento, incluirán la colonografía 3-D no invasiva, basada en meconio, y especialmente la "valoración neurológica" del feto. La primera ayudará en la evaluación de anomalías congénitas del desarrollo del intestino o malrotación intestinal, en tanto que la "valoración neurológica" del feto recurrirá a las secuencias dinámicas para observar los movimientos fetales, que se pueden interpretar como producto del sistema nervioso fetal inmaduro (figura 7) [5].

Además, la experiencia futura ayudará a asignarle importancia a ciertos hallazgos, cuya relevancia clínica todavía está por determinar. Estos incluyen la demostración de cambios isquémicos, hemorrágicos o degenerativos de la placenta, y el sangrado hacia el líquido amniótico.

Conclusión
El desarrollo y la adaptación constantes de las secuencias de RM a las necesidades de obtener imágenes fetales han comportado nuevas indicaciones, que pueden ayudar a la toma de decisiones pronósticas y terapéuticas. Así, se espera que la RMN fetal asuma cada vez más el rol de un método independiente de diagnóstico prenatal, aplicado a cuestiones clínicas específicas.

Los autores hacen parte del Departamento de Radiología, División de Neurorradiología, del Hospital Universitario de Viena, Austria. El artículo original se publicó en MedicaMundi 2004; 48 (2):25-30. Copyright Philips Medical Systems.