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Octubre de 2011 Página 1 de 2

Resonancia magnética funcional y tractografía en la planeación quirúrgica de tumores cerebrales

Rafael Martins Ferreira, MD

La RM funcional BOLD y la tractografía en la neuronavegación, pueden ser útiles en la planeación neuroquirúrgica contribuyendo a mejores desenlaces.

Introducción
La resonancia magnética (RM) del encéfalo se consagró como el examen de elección en la valoración prequirúrgica de los pacientes con tumores cerebrales. La excelente resolución de las secuencias convencionales spin eco muestra los surcos y circunvoluciones con gran precisión y permite que el radiólogo identifique las áreas elocuentes en la mayoría de los pacientes, a través de una serie de marcos anatómicos. No obstante, en ocasiones los tumores cerebrales grandes producen una gran distorsión anatómica, que impide establecer la relación precisa con las áreas elocuentes, lo que conlleva un aumento del riesgo quirúrgico.

En este contexto, ha aumentado de manera importante el uso de dos secuencias recientes de RM: la tractografía (valora los grandes ejes de la sustancia blanca) y el BOLD (identifica las áreas de la corteza elocuente).

Principios técnicos
La tractografía es una secuencia de difusión anisotrópica que se basa en el movimiento de las moléculas de agua, y se obtiene mediante la utilización de un tensor de difusión [1]. Las vainas de mielina forman, a lo largo de los ejes de los axones, una verdadera barrera para el movimiento de las moléculas de agua, direccionándolas así en el sentido de los grandes ejes de la sustancia blanca.

Una vez tomadas las imágenes son procesadas, y los tractos de sustancia blanca son codificados mediante colores: azul, dirección craneocaudal (fibras de proyección); rojo, dirección laterolateral (fibras comisurales), y verde, dirección anteroposterior (fibras de asociación). Por lo general es obligatoria la demostración del tracto corticoespinal/corona radiada, del fascículo arqueado izquierdo y del tracto geniculocalcarino. El radiólogo identifica la relación del tumor con estos ejes, la distancia entre ellos y si el eje está desplazado, infiltrado o destruido ( figura 1 ). El neurocirujano puede, por ejemplo, modificar el patrón de un abordaje quirúrgico, para preservar los tractos desplazados o, por otra parte, ejecutar abordajes más agresivos cuando los tractos ya están bastante destruidos. Es importante recordar que la interpretación de las imágenes depende en gran parte del software de procesamiento y de la experiencia del radiólogo. Existen diversos artefactos de procesamiento que pueden dificultar la visualización de estos tractos y mimetizar la destrucción de los mismos, situación que debe ser prontamente identificada por los radiólogos. Entretanto, los resultados del método se están perfeccionando con algoritmos de procesamiento más modernos y el empleo de aparatos de RM 3 Tesla.

La RM funcional BOLD es una técnica donde la intensidad de la señal se mide a través de la oxigenación de la sangre [2]. No se emplea ningún tipo de contraste endovenoso. La sangre se utiliza como contraste endógeno. El examen depende de la colaboración del paciente. Según la topografía del tumor y de la zona de la corteza que se requiere analizar, se le pide al paciente realizar una tarea determinada. La activación de las áreas cerebrales elocuentes por la tarea realizada ocasiona vasodilatación y la subsecuente reducción de la desoxihemoglobina, responsable del aumento de señal en esta secuencia. Las imágenes pasan por un largo procesamiento, y las áreas de activación se demuestran con colores sobrepuestos sobre una toma en T1. Aquí, igual que en la tractografía, es bastante complejo el procesamiento, y la experiencia del radiólogo es fundamental para una interpretación adecuada de los resultados.

Las tareas realizadas por los pacientes durante la adquisición de imágenes en la secuencia BOLD pueden ser motoras, sensitivas, visuales, auditivas o de lenguaje [2, 3]. El estudio BOLD funcional de las áreas motoras resulta útil, principalmente en los casos con grandes distorsiones anatómicas ( figura 2 ); en el caso contrario es posible identificar marcos anatómicos en la región perirrolándica, característicos en las secuencias spin eco convencionales. Las áreas corticales responsables de la interpretación del lenguaje ya tienen una gran oscilación en su distribución anatómica temporoparietal, lo cual puede hacer aún más importantes los estudios funcionales en la planeación quirúrgica de los pacientes con tumores en el hemisferio cerebral izquierdo.

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