Reproducción asistida en Latinoamérica

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A partir de 1978, con el nacimiento de la primera bebé después de una fecundación extracorpórea en Inglaterra, termina una época en la que empíricamente se manejaba la infertilidad, y sobreviene un avance importante en los conocimientos de la reproducción humana.

Inicialmente el tratamiento de la infertilidad se centraba en la mujer. Por laparoscopia se visualizaba la cavidad abdominal y se practicaban el 85% de las cirugías para recuperar la fertilidad. Más tarde, por laparoscopia transvaginal se pudieron visualizar los órganos pélvicos, para un diagnóstico más preciso.

La incorporación del video a color en la laparoscopia facilitó la realización de las primeras microcirugías, y posteriormente las primeras cirugías abiertas y endoscópicas con láser. El doctor Elkin Lucena, pionero de los programas de reproducción asistida (RA), logró el nacimiento del primer bebé probeta (1985) y el primer bebé de embrión congelado (1986) en Latinoamérica.

En 1986, el doctor Cheng, en Corea, logró el primer nacimiento a partir de un óvulo congelado, usando la técnica de congelación lenta. Gracias a estas técnicas, mujeres que padecen cáncer y reciben radiación o quimioterapia que lesiona sus ovarios, pueden guardar sus óvulos y utilizarlos para tener hijos cuando sobrevivan a su enfermedad. Adicionalmente, si la mujer no resulta embarazada en ese ciclo, los óvulos pueden ser usados para un segundo intento. También hay pacientes que han logrado un embarazo en el primer intento, y luego de unos años tienen otro embarazo con sus óvulos congelados.

A partir de 1991, el desarrollo de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) marcó un cambio importante para lo hombres infértiles. Esta técnica, en la que un único espermatozoide es inyectado dentro de un ovocito, es de gran utilidad para las parejas con baja o mala cantidad de espermatozoides en el semen o reducida producción de los mismos [2].

Con el advenimiento de la cirugía endoscópica tridimensional (1991), la robótica (1994) y el desarrollo de mejores dispositivos ópticos y de ultrasonido, se han podido visualizar con mayor precisión los ovarios, para obtener los óvulos, realizar procedimientos quirúrgicos dentro de las trompas de Falopio y manipular los gametos.

Los avances en genética permitieron que en 1995 naciera el primer bebé a quien se le realizó diagnóstico genético preimplantacional (DGP), y el primer varón sano en el mundo, hijo de madre portadora de hemofilia (Lucena, 1995). Más tarde, usando técnicas de biología molecular, se logró el nacimiento del segundo bebé sano en el mundo, hijo de madre portadora de hemofilia (Lucena, 1999), y en el 2001 nació el primer varón libre de hemofilia A del mundo.

En el 2004 nace el primer niño libre de fibrosis quística en Latinoamérica; los primeros mellizos libres del gen ΔF 508 para la fibrosis quística; los primeros trillizos por PDG con selección de sexo (Panamá). Este mismo año se organizó el primer criobanco de óvulos humanos en Latinoamérica (Lucena, Colombia). En el 2006 nace el primer bebé libre del síndrome de X-Frágil en Latinoamérica, mediante DGP.

En el 2001 se diseño la técnica de vitrificación de óvulos, un tipo de congelación ultrarrápida del óvulo, mediante la cual la célula se puede mantener viva a temperaturas por debajo de los 0 ºC sin dañar sus estructuras (Masashige Kuwayama), y en el 2005 nace el primer bebé por técnicas de vitrificación del óvulo humano en Latinoamérica (Lucena, Colombia).

El microscopio invertido con gran capacidad de aumento, desarrollado por Marlow (8500X y más), permite estudiar la cabeza del espermatozoide y seleccionar aquellos de mejor calidad para la reproducción (súper ICSI), lo que eleva aún más la tasa de embarazos; esta técnica aún no ha sido implementada en muchos centros de Latinoamérica.

Red Latinoamericana de Reproducción Asistida
En 1995 se formó la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (RED), una institución científica y educacional, que ha emitido las normas para la acreditación de los laboratorios de RA. Desde 1997 audita, asesora, acredita y reacredita, cada cinco años, los centros latinoamericanos, para velar por el cumplimiento de todos los requisitos necesarios para su adecuado funcionamiento, y en la actualidad la RED reúne más del 90% de los centros que realizan técnicas de RA en la región. Además, posee el Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida, que anualmente recopila, analiza, publica y distribuye los resultados de las diferentes técnicas de RA de los centros que pertenecen a ella. En los últimos años, la RED ha marcado históricamente hacia dónde van las tendencias de la RA en América Latina, cuáles pueden ser los errores que se están cometiendo, pues estos se reflejan en las estadísticas, controla o aconseja que no se transfieran demasiados o muy pocos embriones, e identifica qué técnicas o grupos en un momento determinado tienen problemas, y acude para ayudarlos.

A pesar del gran esfuerzo realizado para que se regularice la RA, en la actualidad existe un gran vacío legal. Hay muchos aspectos éticos legales por discutir, afirman los entrevistados, en los que nos llevan muchísima ventaja otros países, como España, China, Tailandia y los Estados Unidos. La maternidad subrogada, en la cual una mujer se embaraza mediante la fecundación de ovocitos o espermatozoides de una tercera persona, con la intención o el acuerdo previo de que el producto de la concepción sea otorgado a una o ambas personas de las cuales provinieron los gametos, está prohibida en la mayoría de los países, al igual que la clonación de tipo reproductivo e investigativo con embriones humanos.

Costo
Cerca del 10 al 20% de las parejas en edad fértil tienen problemas de infertilidad.

El costo de los procedimientos de RA varía, dependiendo de su complejidad. Los de baja complejidad, como la concepción médicamente asistida, usando semen de la pareja o de un donante, cuestan cerca de 600 dólares y se realizan en la mayoría de los hospitales públicos. Los procedimientos de alta complejidad requieren costosos medios de cultivo, con una vida media corta para el crecimiento de los óvulos o los embriones; instrumental de un solo uso y desechable, para el manejo del embrión y evitar la propagación de enfermedades de un embrión a otro o de una pareja a otra, y un laboratorio de investigaciónin vitro, donde las condiciones estén lo más cercanas posible a las que el embrión tendría en el útero de la madre. Un ciclo de alta complejidad cuesta entre 4000 y 5500 dólares; la medicación para un ciclo cuesta cerca del 50% del tratamiento, por lo que no está al alcance de toda la población.

En algunos países europeos los procedimientos de RA están limitados a las personas más jóvenes, mientras que en América Latina se realizan en mujeres hasta de 45 años, y dependen de la respuesta y la indicación. Tal vez por el bajo costo, en comparación con otras regiones del mundo, cerca del 20% de las mujeres atendidas en América Latina provienen de Estados Unidos, Italia, Inglaterra y España –donde un procedimiento puede costar hasta 25 000 dólares, o si es gratis, la pareja debe esperar hasta dos años–, y de otros países, como Costa Rica, donde la RA está prohibida.

En ningún país latinoamericano la RA de alta complejidad está cobijada por los planes de seguridad social públicos o los servicios de medicinas prepagas. La infertilidad es una enfermedad causada por un factor masculino o femenino, o mixto, y su tratamiento debería ser cobijado, como se hace con otros procedimientos, como el reemplazo de cadera, el bypass coronario, etc., para que esté alcance de todo tipo de personas, no solo de aquellas con alto poder adquisitivo, afirman los especialistas entrevistados.

Para ayudar a estas parejas han surgido diferentes iniciativas. Por ejemplo, en Uruguay hay un plan de financiación llamado "Plan cigüeña", en el cual las pacientes se hacen socias pagando una cuota por mes, y cuando completan diez cuotas se realiza su procedimiento, con buen resultado. Cerca de 85 parejas se han beneficiado con este plan. También, dan el procedimiento sin costo a algunas pacientes que consultan al hospital general ginecológico por infertilidad, quienes reciben la medicación provista por la salud pública. En Ecuador, desde el 2007 se implementó un convenio con un laboratorio que produce y comercializa fármacos para la reproducción humana, en el cual cada año se seleccionan tres parejas de muy escasos recursos económicos, para subvencionarles totalmente el programa de fecundación in vitro, bien sea convencional o por ICSI.

Tendencias
En América Latina, entre 1990 y 2004, se registraron 150 000 ciclos de transferencia embrionaria, 33 000 embarazos y 44 978 bebés nacidos. El incremento anual en este período fue menor que en las otras regiones del mundo, hubo un aumento en la edad de la mujer bajo tratamiento, un mayor uso de la ICSI y un incremento en las tasas de partos por transferencia embrionaria, para alcanzar 24,6% en los ciclos de fertilización in vitro (FIV)/ICSI, y 30,7% en los ciclos con ovocitos de donante. La mitad de todos los nacimientos fueron múltiples [1].

Augusto Ascenzo Aparicio, MD (Lima, Perú), informó que se están realizando cerca de 2000 a 2500 procedimientos de FIV por año, y 600 a 700 casos al año de RA de alta complejidad en su centro. En los últimos años el porcentaje de aumento ha sido significativo y registra 35 a 40% de éxito, en promedio, con las diferentes técnicas. Guido Parra Anaya, MD (Barranquilla, Colombia), afirma que los porcentajes de RA han permanecido muy estables en los últimos años en Colombia, tal vez por la limitación económica de la población. El éxito varía entre el 10 y el 50% por cada ciclo, dependiendo de la edad de la mujer –a los veinte años es de 40 a 50%; a los 40 años, 20%, y más tarde, entre el 5 y el 10%–. Gerardo Bossano, MD (Montevideo, Uruguay), refiere que se están haciendo entre 230 y 240 procedimientos por año en su país, el cual tiene tres millones de habitantes, y hasta hoy hay 535 nacidos vivos y un porcentaje de éxito de 30%. Iván Valencia Madera, MD (Quito, Ecuador), comentó que su institución es pionera en el tratamiento de la infertilidad en su país; allí manejan aproximadamente 240 ciclos de FIV al año, 99% de los cuales con ICSI, con un éxito de 40 a 45%. En Brasil hay centros que hacen más de mil procedimientos por año.

Estudio de la pareja infértil
La infertilidad se define como la falla para dar a luz a un recién nacido vivo, luego de un año de coito sin protección; el 50% corresponde a factor femenino, el 40% a factor masculino y un 10% de causa desconocida.

La pareja infértil debe considerarse como una unidad biológica, y su estudio y tratamiento lo deben realizar de una manera completa e integral, siempre dentro de un marco ético y moral, un grupo multidisciplinario de especialistas, que incluye ginecólogos, biólogos y urólogos subespecialistas en reproducción humana y fertilidad, embriólogos clínicos, genetistas, perinatólogos, radiólogos, andrólogos, anestesiólogos, sicólogos y siquiatras clínicos, y especialistas en bioética en el desarrollo de la vida, que brindan apoyo para el desarrollo de diferentes técnicas, dentro de los cánones de la bioética de la medicina.

La pareja infértil que va a ser sometida a procedimientos de RA debe tener un estado de salud adecuado, para soportar el embarazo en caso de que los dos sean sus propios receptores; debe ser informada sobre el procedimiento, los riesgos y el desenlace, y firmar un consentimiento informado, en donde así lo declara, para evitar repercusiones legales; debe ser atendida en centros acreditados y certificados por la RED y por la secretaría de salud local, para garantizar que cumplan con las estándares de calidad. Algunos de estos centros ya están certificados por ISO 9000.

Estudio de la pareja infértil
Para estudiar la función reproductiva de la pareja infértil se debe realizar un examen general de la mujer, evaluación endocrinológica completa y de la ovulación, titulación de una serie de hormonas sexuales el día 21 ó 22 del ciclo y una biopsia de endometrio. El estudio de la cavidad uterina, la trompa y los ovarios se puede hacer por medio de histerosalpingografia, histeroscopia y ecografía transvaginal.

En el hombre se debe realizar examen general, espermiogramas, análisis del semen y una completa evaluación endocrinológica. El ciclo de producción de esperma en los hombres es de 42 a 76 días [3]; la adecuada evaluación de los espermatozoides ayuda a determinar dónde está localizado el problema y a establecer las mejores opciones de tratamiento.

Las alteraciones en los espermatozoides pueden ser de diferentes tipos; cerca del 10 al 15% de hombres con infertilidad no tienen espermatozoides en el semen (azoospermia), por ausencia o reducción en la producción, asociadas a anormalidades hormonales o cromosómicas, o por obstrucción de las vías eyaculadoras. También se puede presentar bajo conteo espermático (oligozoospermia) en aquellos pacientes con varicocele; baja velocidad de los espermatozoides (astenozoospermia), y aumento de las formas anormales (teratozoospermia). Puede haber problemas con la eyaculación, erección y otras funciones sexuales.

En los hombres que no presentan espermatozoides en el semen eyaculado existen del 50 al 60% de posibilidades de que los tengan en los testículos. En estos casos, los espermatozoides se pueden obtener mediante aspiración o biopsia de tejido testicular o del epidídimo. En los hombres sometidos a vasectomía se pueden aspirar los espermatozoides de los conductos espermáticos. En los pacientes con lesión medular, como, por ejemplo, resección medular, que tienen eyaculación retrógrada, se puede realizar electroeyaculación directa sobre la vesícula seminal, para causar espasmos en ella y obtener los espermatozoides.

Técnicas
Las técnicas de RA consisten en la manipulación in vitro de ovocitos humanos, espermatozoides o embriones, con el propósito de conseguir un embarazo. Incluyen la fecundación extracorpórea; la FIV; la transferencia de embriones o blastocistos, gametos o cigotos; la criopreservación o congelación y almacenamiento de gametos, cigotos o embriones, y la donación de ovocitos y embriones. El desarrollo de las técnicas de micromanipulación ha permitido realizar procedimientos operatorios sobre el ovocito, el espermatozoide y el embrión.

La mayoría de los procedimientos de RA se realizan bajo anestesia general. Dependiendo del número de óvulos que se van a aspirar, en determinadas pacientes con un umbral del dolor más alto se usa la anestesia local. En algunos países, como Alemania y China, utilizan la acupuntura.

Estimulación ovárica
Los protocolos de estimulación ovárica consisten en la administración de hormonas análogas a las producidas por el organismo femenino durante su ciclo, con el objeto de madurar un número mayor de óvulos que los producidos en un ciclo natural. Estos protocolos deben tener en cuenta, principalmente, la edad de la paciente y su reserva ovárica.

La edad de la mujer es el factor más significativo para evaluar la respuesta del ovario. En la séptima semana de la vida fetal, el ovario ya tiene en su interior todos los ovocitos de los que dispondrá para toda la vida. Los ovocitos pierden la capacidad de ser fertilizados con la edad. Cada mujer tiene un potencial para responder al estímulo; si es muy joven y la dosis de estímulo es alta, los ovarios producirán una mayor cantidad de óvulos. Si, por el contrario, está entre los 40 ó 45 años, seguramente no se obtendrán muchos óvulos, ni aumentando la dosis. En las jóvenes que han sufrido enfermedades en sus ovarios, como endometriosis, la respuesta será pobre, pero si tienen síndrome de ovario poliquístico, su capacidad de respuesta será mayor y se producirá una hiperestimulación severa de los ovarios, como complicación de la estimulación.

Aspiración folicular
Es una técnica sencilla, que se realiza con sedación de la paciente, y consiste en la aspiración, a través de la vagina, de todos los óvulos producidos por los ovarios. El número de óvulos que se van a aspirar depende de la edad de la mujer y de la dosis de estímulo ovárico suministrada.

Los sistemas de cultivo y aspiración de folículos se han optimizado para su uso de rutina, y muestran una tasa de embarazo del 25 al 35%. El cultivo de embriones y tejidos requiere la recolección de óvulos, por medio de protocolos para inducción de la ovulación y la identificación y clasificación de los óvulos. Para el cultivo de embriones se necesitan medios de cultivo, suplementos proteicos y el cultivo sobre aceite.

Maduración de los óvulos in vitro
Esta técnica permite obtener oocitos inmaduros por aspiración folicular, sin la estimulación del ovario con hormonas exógenas, en las pacientes con ovario poliquístico y en aquellas con riesgo de hiperestimulación ovárica. Estos oocitos luego son madurados y fecundados en el laboratorio, y transferidos como embrión a la madre.

Fertilización in vitro
Los gametos para la FIV se obtienen gracias a la selección apropiada de pacientes. Generalmente requiere de estimulación ovárica, monitoreo ecográfico y hormonal, y de la recuperación de los oocitos.

La eclosión asistida, también conocida como hatching asistido, consiste en la perforación del embrión en estado de ocho células o blastocisto, por medio de métodos químicos, mecánicos o usando energía láser. Se realiza en pacientes que presenten embriones con anormalidades en la zona pelúcida, embriones fragmentados o ciclos de FIV anteriores fallidos.

Transferencia intrauterina
Se realiza a las 48 ó 72 horas después de la aspiración, dependiendo de la edad de la paciente, la respuesta a la estimulación, los picos hormonales, la calidad de los embriones y los ciclos anteriores fallidos. La transferencia intratubárica de oocitos microinyectados se puede realizar en parejas con factor masculino muy alterado y en algunas indicaciones de factor femenino, pero siempre en pacientes con trompas permeables. Una vez recuperados los oocitos por aspiración folicular, se hace el ICSI; entretanto, por laparoscopia, se canaliza una de las trompas para la transferencia de los oocitos microinyectados.

Después de la recuperación de los óvulos por vía vaginal, existen varias opciones de unir los gametos, masculino y femenino. Una de ellas es colocándolos, por laparoscopia, en un medio ambiente natural como es la trompa, lo que se denomina transferencia tubárica de gametos.

Congelación de gametos
Las parejas que están llevando a cabo alguna de las técnicas de RA pueden elegir la criopreservación de óvulos –con velocidades de enfriamiento lentas, de aproximadamente –0,2 ºC por minuto–, cuando tienen más de cuatro o cinco óvulos viables para fertilización, o, por ejemplo, en el caso de síndrome de hiperestimulación ovárica como respuesta a la inducción hormonal, cuando está contraindicada la transferencia de embriones en el mismo ciclo.

La vitrificación –velocidades de enfriamiento de 23 000 ºC por minuto– es de gran utilidad para aquellas mujeres que están llegando a los 35 años y no tienen predisposición inmediata, o en un futuro próximo, de concebir un hijo. Les brinda la opción de guardar sus óvulos para una posterior maternidad, a los 40 ó más años, con la garantía de tener óvulos propios, jóvenes y sanos.

Banco de espermatozoides
Mediante criterios recomendados por las asociaciones Americana y Europea de Fertilidad, que incluyen la realización de pruebas genéticas y psicológicas, una historia clínica, pruebas de sida, hepatitis B y C, etc., previos y a los seis y doce meses, para asegurar que no hay enfermedad, se certifica que el semen es adecuado y puede ser usado clínicamente por aquellas pacientes que lo requieran.

Donación de óvulos
La edad ideal para que una mujer tenga descendencia es 35 años. Desde el punto de vista de reproducción, a toda mujer mayor de los 35 años se la denomina mujer en edad avanzada, y es cuando tienen menos de 25 000 folículos primordiales en los ovarios y sus óvulos están envejecidos. Después de los 40 años aumenta el riesgo de que esa mujer, con pocos oocitos y además envejecidos, tenga descendencia portadora de trisomía 21 o algún otro tipo de alteración cromosómica. A estas mujeres se les puede proponer que ingresen al programa de donación de óvulos para minimizar el riesgo. Paradójicamente, este programa tiene un mayor índice de éxito en las menopáusicas, en comparación con una mujer joven de 25 años, a quien le han extirpado los ovarios.

Generalmente, las donadoras son pacientes que se han hecho el proceso de FIV en la institución. Antes de la donación, la institución registra a las menores de 35 años que están dispuestas a donar óvulos, y busca entre las candidatas a recibir la donación a aquellas con el mismo tipo físico y sanguíneo de la donante. A todas las pacientes se les realizan una serie de exámenes para detectar posibles enfermedades, como sida, hepatitis B y C, sífilis y alteraciones genéticas graves. Después de los exámenes, las donadoras toman medicamentos para estimular la producción de óvulos aprovechables, y las receptoras son medicadas para facilitar la recepción del embrión. A medida que las hormonas hacen efecto, los óvulos son retirados, fecundados con el semen de la pareja y reinsertados a la receptora.

La donación de óvulos es relativa. En Brasil, el Hospital Público Pérola Byington, de Sao Paulo, recientemente inició la donación de óvulos para mujeres con más de 40 años, infértiles.

Defectos del recién nacido fertilizado in vitro
La mayoría de niños producto de abortos espontáneos de embarazos naturales hubieran tenido alguna anormalidad estructural, de desarrollo o funcional cromosómica o genética en el nacimiento, o bien identificada más tarde en la vida, aunque no lo hayan reportado los estudios, afirman los entrevistados.

Con la RA se obtiene una buena tasa de fertilización; sin embargo, la tasa de abortos es mayor que la habitual –alrededor del 8,6%–, mientras que la tasa de malformaciones es igual. El reporte de algunas malformaciones, especialmente en los niños nacidos por fertilización asistida con ICSI, no se debe a la técnica, como lo han demostrado varios estudios, sino a las características genéticas intrínsecas de los progenitores, que muchas veces son las que los han llevado a la infertilidad. Los procedimientos de RA son seguros y no adicionan riesgos a los que ya de por sí traen los pacientes, los cuales están intrínsecos, independientemente de la técnica, en los espermatozoides o en los óvulos de los progenitores [4].

Diagnóstico genético preimplantacional
Este es un recurso útil para identificar aquellos embriones con mayores posibilidades de enfermedad. Aunque aún no se ha implementado en varios países, por su alto costo, la biopsia de la blastómera se realiza cuando las parejas tienen riesgo de transferir alguna enfermedad genética a sus hijos, como las enfermedades ligadas al sexo. De esta manera, se pueden evaluar las células embrionarias antes de la implantación, a las 68-72 horas de desarrollo embrionario, para detectar el sexo y las alteraciones cromosómicas y/o genéticas antes de transferirlas al útero, y transferir solamente aquellas sanas.

Estudios genéticos
Los estudios genéticos en infertilidad no se realizan de rutina en todos los centros latinoamericanos. Cuando los espermatozoides son de mala calidad, probablemente tienen una deficiencia o una translocación en los cromosomas. El porcentaje de hombres que tienen un cariotipo alterado es más alto en los infértiles, por lo que es necesario determinar si esta malformación se va a transmitir, y si se transmite, en qué porcentaje lo hará.

Estudios genéticos class="tipoLetraAnotacionNota"> texto

Técnica 

Enfermedad

PCR Anormalidades genéticas, como hemofilia A y B
Fibrosis quística
Microdelecciones en el cromosoma Y
Atrofia muscular espinal
Distrofia miotónica
Incompatibilidad Rh
Detección de genes AZFX/AZFY para selección de sexo
Anemia de células falciformes

Técnicas de FISH

Aneuploidias como monosomía de X
Trisomía 13, 16, 18 ó 21
Síndrome de Klinefelter
Delecciones estructurales en cualquier cromosoma
Microdelecciones tales como: Síndrome de Cri Du Chat, Prader-willis, Williams, Di-george, Angelman, Velocardiofacial
Tamizaje de oncogenes como p53 y c-myc en procesos tumorales

Equipamiento
El centro de RA, además de consulta médica especializada, debe contar con los siguientes servicios y laboratorios:

  • Servicio de ecografía. Aunque el ultrasonido se desarrolló hace muchos años, las mejoras introducidas en los últimos años permiten hacer la evaluación anatómica y funcional femenina inicial, y los seguimientos foliculares con mayor precisión y con un menor riesgo para la paciente; además, el seguimiento de la hiperestimulación ovárica controlada, ocasionada por los protocolos de estimulación. El ecógrafo es esencial para los seguimientos foliculares, permite de una manera no invasiva introducir las agujas hasta los folículos, para hacer la aspiración precisa y recuperar fácilmente cerca del 85% de los óvulos, y para hacer la transferencia.

  • Quirófano con equipo de anestesia y todos los elementos necesarios para realizar pequeñas cirugías conservadoras de infertilidad, laparoscopias diagnósticas, la recuperación de oocitos y la transferencia de los embriones. Debe estar localizado junto al laboratorio de fecundación in vitro.

  • Laboratorio clínico, para la determinación de las hormonas de la reproducción y otras, y obtener los resultados el mismo día. Debe ser un laboratorio andrológico, donde se sigan las técnicas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud para el estudio del semen, inclusive en lo referente a la terminología, para poder hablar un mismo idioma. Los bioquímicos y biólogos deben estar preparados para el manejo de semen para RA y el mejoramiento del mismo para la inseminación, la preparación del semen para la FIV, para la micromanipulación de gametos, para congelar espermatozoides, embriones y ahora oocitos.

  • Laboratorio de fecundación in vitro. Existen normas y controles de calidad para asegurar un medio ambiente estable, no tóxico y libre de patógenos, parámetros óptimos de temperatura, pH y otros factores que puedan afectar potencialmente las células a nivel molecular, para la fertilización de oocitos y el desarrollo de los embriones. Debe estar equipado con una cámara de flujo laminar tipo horizontal, con un estéreo-microscopio para identificar los oocitos una vez que son aspirados de los folículos en el quirófano, equipo para lavado e incubadora especial. La incubadora debe mimetizar las condiciones en las cuales se va producir en forma natural la fecundación entre el oocito y el espermatozoide, en el tercio externo de la trompa de Falopio. Es decir, concentración de gases de 5, 6 ó 7%, dependiendo de la ciudad, la altura y las características donde está ubicada (las hay de dióxido de carbono y con tres gases –monóxido y dióxido de carbono y oxígeno–), un grado de humidificación cercano al 100% y una temperatura adecuada. Para el ICSI se necesita un estéreo-microscopio especial, con un sistema de micromanipulación electrónico mecánico, con una placa térmica que mantenga la temperatura a 37 °C, y trabajar todo bajo aceite mineral estéril. Este equipo también tiene una cámara de video y de fotografía y un monitor.

  • Además de lo insumos propios, el laboratorio debe tener diferentes tipos de filtros de aire ultrafiltrado y ultrapurificado, para el laboratorio y las incubadoras, micropipetas, centrífugas, osmómetros, congeladores, tanques de nitrógeno líquido, un equipo de purificación del agua, pues esta debe ser químicamente pura, y una planta eléctrica permanente.

Recomendaciones para montar un centro

  • Ser ético, moral y honrado consigo mismo, para que pueda serlo con las pacientes. Cumplir las normas bioéticas generales, dictadas a nivel mundial. No todo lo que se puede hacer se debe hacer, por lo que cada centro y grupo, en cada país, debe regularizar qué se debe hacer para caminar por ese sendero.

  • Contar con un grupo multidisciplinario capacitado, para la estandarización de las técnicas. Las bases científicas existentes hoy son bastante sólidas, para que personas muy experimentadas y con buenos conocimientos eviten el error de sobredimensionarse y creer que todo se puede hacer solamente con el entusiasmo.

  • Empezar el tratamiento de la pareja infértil con los medios naturales, y luego recurrir a los procedimientos de baja y alta complejidad.

  • Instalar el laboratorio de FIV con técnicos capacitados para manejar oocitos y ecografistas para realizar la punción.

  • Instalar un banco de semen para hacer la inseminación.

  • Asegurar la consecución de la medicación, para la estimulación a costos bajos. Este es un impedimento cada vez mayor, pues los análogos y las gonadotropinas recombinantes son muy costosos en nuestro medio, y como no están protegidos por la ley, los debe pagar el paciente.

  • Tener un laboratorio clínico adecuado, para hacer seguimiento y dosificaciones hormonales y todos los exámenes requeridos por la pareja.

  • Practicar evaluación sicológica de la pareja. Se deben hacer hasta tres entrevistas antes del procedimiento, y brindar soporte cuando la pareja lo requiera. Estadísticamente está demostrado que en las parejas con demasiado estrés o inseguridad durante los procedimientos la tasa de embarazo es menor.
    - Equipamiento: la mayoría del equipamiento es importado directamente por las compañías fabricantes.

  • Elaborar folletos informativos, donde se describa cada técnica y se muestren los resultados obtenidos con cada una de ellas.

Conclusión
Dentro del campo de la medicina humana, no existe ninguna disciplina o especialidad que haya avanzado tanto en los últimos años como la de la reproducción humana. La educación médica continua es fundamental para mejorar la calidad; por ello, los especialistas en reproducción humana y fertilidad deben realizar rotaciones en los centros acreditados locales o de otros países, y las sociedades científicas de fertilidad en cada país, la Federación Latinoamericana de Sociedades de Reproducción y Fertilidad (FLASEG), fundada en 1982, y la RED, en conjunto con la Asociación Americana de Reproducción y Fertilidad, y la Asociación Europea de Fertilidad, dictan cursos de actualización en línea o presenciales, y organizan reuniones científicas, donde se reúnen los expertos y se presentan los diferentes trabajos científicos realizados.

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