Reemplazo total primario de rodilla en la Clínica Foscal de Colombia

La artroplastia de rodilla es un evento quirúrgico de alta complejidad que debe medirse en forma lineal y así conocer el comportamiento de los pacientes atendidos en la institución, desde el punto de vista de satisfacción del enfermo y la calidad de la atención médica, al igual que la aparición de los eventos adversos y el resultado final del procedimiento.

En la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle (Foscal) se crea este esquema con el fin de conocer el porcentaje de complicaciones y eventos adversos, así como el grado de satisfacción de los pacientes asociado a datos de registro que podrían influir o no en el desenlace final de los mismos. Posteriormente se realizan análisis comparativos periódicos para evaluar el comportamiento de resultados.

Para las instituciones prestadoras de servicios en salud es importante conocer la calidad de los procedimientos realizados, así como el grado de satisfacción de los pacientes; esto les permite compararse con los estándares nacionales e internacionales, en busca de la competitividad global, el cuidado de los recursos, el patrimonio de cada institución y del Estado, y por supuesto teniendo como ente central el paciente, en pro del mejoramiento continuo y el desarrollo con implementación de nuevas estrategias.

Esta herramienta se utiliza con el fin de generar diseños estandarizados de procesos, con el propósito de que las acciones se realicen de forma más eficiente y se utilicen los recursos, como espacio físico, tiempo, mano de obra, insumos, orientación del paciente y su bienestar. Ejemplos de esto se ven en la literatura inglesa, como reportes de una importante disminución en la incidencia de infección en reemplazos primarios electivos, los cuales pasaron del 4,4% en 1986 al 1% en el 2004, como lo exponen Bloom y colaboradores en una serie de 931 casos de reemplazo de rodilla primario (6).

Las instituciones prestadoras de servicios en salud al conocer y medir estadísticamente sus aciertos y eventos adversos en reemplazos articulares pueden intervenir y ejecutar acciones en pro del mejoramiento continuo y el de sus funciones con el firme propósito de dar eficiencia a sus procesos. De esta forma se benefician mutuamente población e instituciones, así como el Estado, y se conocen los costos en salud, con lo cual se logra una atención de máxima calidad, realizando una planeación con bases reales.

La osteoartrosis (OA) o gonartrosis, como se le denomina a la artrosis en el área de la rodilla, se genera por causas mecánicas, como la alteración en la carga en personas con deformidades en la alineación de los miembros, o por enfermedades sistémicas, como son los diferentes tipos de artritis, y algunas traumáticas, como ocurre con las lesiones de meniscos, ligamentos o secuelas de fracturas a este nivel, y las idiopáticas, como aquellas que aún no tienen una causa directa y pueden estar relacionadas con factores hereditarios; esto ocasiona cambios en el cartílago, que va perdiendo sus características biomecánicas y origina una alteración en el hueso adyacente (7). Una vez ocurrido el cambio a este nivel, inclusive puede llegar el contacto hueso con hueso, lo que produce el deterioro de la calidad del estilo de vida (7, 8).

Actualmente la artroplastia de rodilla se ha convertido en uno de los recursos más importantes desde el punto de vista quirúrgico-ortopédico para el tratamiento de la gonartrosis moderada o severa. Los resultados obtenidos tras el manejo quirúrgico han demostrado gran éxito y aceptación unánime del cuerpo médico y los pacientes (tasa de satisfacción por encima del 85%) (7). Con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, avances en la adecuación de procesos y manejo multidisciplinario del paciente se han incrementado las tasas de satisfacción y reducido los eventos adversos, asociados a una toma de conciencia y mejoramiento del recurso disponible (9).

En EE. UU., por ejemplo, desde los años 90 se ha presentado un incremento anual cercano al 10% en cuanto al manejo quirúrgico de la gonartrosis o reemplazo total primario de rodilla; allí, en 1997 se realizó un total de 227.000 cirugías, y diez años más tarde (2007)  alcanzó una cifra total de 300.000 artroplastias de rodilla/año. Y según proyecciones clínicas y epidemiológicas a futuro, en el 2030 se acercaría al medio millón por año (9, 10).

El desarrollo de nuevos diseños, estandarización de la técnica quirúrgica, profilaxis antimicrobiana y técnicas de fijación han disminuido las tasas de complicaciones, lo cual ha evitado recurrir a uno de los manejos menos deseados por los cirujanos, como es la revisión en artroplastia de rodilla. De esta forma se obtiene una mejor respuesta por parte del paciente, que puede alcanzar 15 años de tasa en la sobrevida de la prótesis y en algunos estudios un poco mayor (9, 11, 12, 13, 14, 15).

El desarrollo de protocolos y técnicas fundamentales en procesos para la ejecución del reemplazo total de rodilla tiene como objetivo lograr el mayor y mejor grado de mejoría tanto clínica como de la calidad de vida de los pacientes. Esta se deriva en términos de función (actividades básicas cotidianas), sin la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos secundarios que derivan del procedimiento, con el fin común de prever, vigilar y controlar los recursos científicos y económicos de las instituciones y del Estado (14).

Las complicaciones o eventos adversos se definen como una alteración causada por el manejo en el ambiente hospitalario y no por la historia natural del proceso patológico, que desencadena en una estadía hospitalaria prolongada o un reingreso (tanto  en urgencias como hospitalario) o invalidez. Aunque no todos los eventos adversos son previsibles, existen procesos clínicos que podrían llegar a minimizar, corregir y evitar los errores ocurridos y generados por actividades inadecuadas dentro de estos.

Las complicaciones o desenlaces adversos desfavorables se agrupan en variables a corto, mediano y largo plazo. Los desenlaces a corto y mediano plazo los conforman principalmente las trombosis venosas profundas, la infección, la neumonía, el infarto agudo de miocardio y la muerte (13, 14, 15). Las generadas a largo plazo  son las  tasas de sobrevida y funcionalidad de la rodilla intervenida así como el mantenimiento de la calidad de vida que se deriva de su funcionamiento.

En el entorno mundial, las complicaciones de la artroplastia de rodilla son relativamente escasas, a pesar de la edad avanzada de la mayoría de los pacientes y de las patologías médicas asociadas con frecuencia, como la cardiopatía arterioesclerótica, la hipertensión, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas (16, 17). El riesgo de una complicación médica grave es, por tanto, escaso en un paciente con un buen control y seguimiento. El tipo de anestesia no es un factor crucial, aunque en general se prefiere la anestesia epidural, asociada a la monitorización intraoperatoria y la analgesia pre, durante y postoperatoria (13).

La trombosis venosa profunda se presenta en un 50% de las artroplastias unilaterales y hasta en un 75% de las bilaterales simultáneas, cuando no se utilizan medidas antiprofilácticas. Sin embargo, la profilaxis antitrombótica ha disminuido el riesgo y se reporta en la literatura actual en igual porcentaje que las tasas presentadas para el tromboembolismo pulmonar, que fluctúa entre el 0,5% y el 3%, con una mortalidad cercana al 2%. La infección, como resultado de una complicación a corto y mediano plazo, presenta tasas del 1,6 al 2,6%, y del 3% a largo plazo (4, 13, 14, 17). En nuestra institución, a corte de enero de 2016 es de 1,4%, con pacientes asa I y II.

Es importante reconocer que existen contraindicaciones para la cirugía protésica de la rodilla, dentro de las cuales se incluyen la parálisis del aparato extensor, la infección activa local o sistémica, o del sitio operatorio, el estado vascular inadecuado, los trastornos tróficos y la precariedad excesiva del estado general (4).

El reemplazo total de rodilla primario, como procedimiento logra mejorar de forma significativa la funcionalidad articular y el dolor de rodilla terminal, con lo cual se reintegra saludablemente a los pacientes a su vida cotidiana y mejoran sus relaciones interpersonales, lo que se traduce de forma positiva en cuanto a la calidad de vida del paciente y al entorno familiar en términos de salud. Sin embargo, persiste la ocurrencia de eventos adversos, aunque a una tasa baja, generando aumento de los costos de manera significativa para el paciente, la institución y el Estado. Estos eventos adversos privan al paciente de los beneficios que se logran tras la realización de este procedimiento, pero son los altos costos los que derivan una principal atención y conocimiento de sus resultados por parte de las instituciones con el fin de preservar el patrimonio y los recursos de vital importancia para su funcionamiento en salud. Es por esto que el desarrollo y puesta en práctica de los procesos y protocolos en reemplazo total de rodilla primario dirigidos al mejoramiento continuo, perfeccionan de forma importante este proceder médico, y generan un impacto social positivo.

En Foscal encontramos un 10% de complicaciones, y el evento adverso más frecuente es la infección del sitio operatorio en un 3%, la cual se presentó superficialmente en una tasa del 2% y profunda del 1%. Por otra parte, la incidencia de la trombosis venosa profunda tras el reemplazo total de rodilla primario se registró en un 3%, con cifras equitativas a las postuladas dentro de la literatura nacional e internacional. Estos pacientes generaron: nuevas consultas, reintervenciones, rehospitalizaciones, así como manejo quirúrgico asociado (es el caso de la infección profunda donde requiere lavados quirúrgicos de rodilla: artroscópicos, o abiertos y manejo antibiótico con ciclos prolongados) y multidisciplinario con miras a lograr la rehabilitación completa de forma favorable.

En 1986, Johnson y Bannister reportaron una tasa de infección del 4,4% en reemplazo total primario de rodilla, pero fue hacia el 2004, cuando en una nueva serie de 931 pacientes Bloom y colaboradores reportaron una incidencia del 1% en la misma institución (4, 5). Según los autores, la disminución en el porcentaje de eventos adversos se atribuye a los procesos de lavado quirúrgico con clorhexidina, ropa quirúrgica oclusiva para la totalidad del personal en salas de cirugía y a la utilización y estandarización de flujo laminar en salas de cirugía, entre otros (5).

Para lograr el manejo de altos volúmenes quirúrgicos es importante y necesario establecer estándares de procedimientos y protocolos clínicos y evaluación de los mismos que hagan más eficientes los procesos y utilicen mejor los recursos como espacio físico, tiempo, mano de obra e insumos. Los procedimientos clínicos estandarizados y la utilización de estos protocolos de manejo, por lo tanto, tienen un efecto favorable, con impacto positivo sobre la disminución de los costos, los eventos adversos y la satisfacción de los pacientes en la atención clínica, sin cambios desfavorables en los desenlaces clínicos (4, 5, 12).

Conclusiones

El reemplazo total primario de rodilla se convierte en una importante herramienta médico-quirúrgica para el mejoramiento funcional y el alivio del dolor terminal en el paciente con osteoartrosis severa a moderada.

En la Foscal se presenta una incidencia de complicaciones y eventos adversos directamente relacionados y similares a los descritos en la literatura nacional e internacional, con evidencia principalmente de un 3% de infección y 3% de trombosis venosa profunda tras el manejo con reemplazo total primario de rodilla. De esta manera, la institución se encuentra dentro de los lineamientos y expectativas para desempeñarse como un ente quirúrgico en atención clínica para el manejo de la osteoartrosis primaria severa, moderada o secundaria, pero estos números mejoran a medida que se generan nuevos cortes secundarios a las intervenciones constantes realizadas.

De esta manera, la implementación en protocolos de manejo, la estandarización de los procedimientos, la generación de gestión clínica en recursos de salud, son una importante solución al conocimiento y evaluación de las complicaciones de los pacientes tras la artroplastia total de rodilla primaria, con el fin de optimizar los recursos en salud y generar el mejoramiento continuo en el proceder médico.

Para Foscal, como centro de atención clínica, es importante reconocer que los estándares de manejo tras el dolor y funcionalidad severamente comprometida de rodilla en la población adulta mayor con diagnóstico de artrosis severa o moderada se encuentran dentro de las estadísticas formuladas en la literatura nacional e internacional, y de esta forma la institución prevé cuidadosamente sus recursos, con el fin del bien común y de su población. Somos centro de referencia, al realizar más de 500 reemplazos articulares al año, con publicaciones periódicas de nuestros resultados, para estar a la vanguardia y medirnos con centros similares alrededor del mundo, con el fin de tener pacientes con un mejor estilo de vida.

 

Artículo proveniente del suplemento Colombia de la edición impresa de Junio-Julio 2016 de El Hospital con el código EH0616ORTOFOSCAL