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Agosto de 2018 Página 2 de 3

Recomendaciones para la ventilación mecánica de niños críticamente enfermos

Süha Demirakca, MD

Conozca aspectos relacionados con la configuración del ventilador para la ventilación mecánica pediátrica invasiva en el cuidado respiratorio agudo.

Ajuste del volumen tidal

No existen datos para recomendar el Vt óptimo en la enfermedad restrictiva, obstructiva o mixta de las vías aéreas. El panel recomienda tener como objetivo un Vt fisiológico y evitar un Vt de más de 10 ml/kg de peso corporal ideal. En los niños con síndromes de hipoplasia pulmonar, el Vt óptimo puede ser menor que el Vt fisiológico debido a los volúmenes pulmonares más bajos

Ajuste de la PEEP

El panel recomienda la PEEP para prevenir el colapso alveolar. Los datos fisiológicos de niños sin lesión pulmonar sugieren configurar la PEEP a 3–5 cmH2O, sin embargo, en la enfermedad severa, puede ser necesaria una PEEP alta. La PEEP debe ser establecida siempre con miras a lograr el equilibrio óptimo entre la hemodinámica y la oxigenación, y se debe intentar una titulación de la PEEP para ayudar a mejorar la oxigenación. Sin embargo, no existe ningún método definido para establecer la mejor PEEP.

La PEEP moderada es suficiente cuando no hay ninguna patología pulmonar, pero puede ser necesaria una PEEP más alta en la enfermedad más severa para restaurar el volumen pulmonar al final de la espiración y mejorar la distensibilidad (compliance) del sistema respiratorio (Crs), si no afecta la hemodinámica. Sin embargo, no hay datos que comparen la PEEP baja vs. la alta en la lesión pulmonar severa, ni está claro cómo establecer la PEEP o si marcadores como la PaO2 o la Crs cuasiestática predicen la PEEP óptima.

En la enfermedad obstructiva o mixta de las vías aéreas, la evaluación de la PEEP intrínseca y la Pplat pueden orientar el ajuste de la PEEP externa en los niños con atrapamiento de aire que están siendo ventilados mecánicamente y sedados. Es necesario encontrar un balance entre el reclutamiento alveolar y la sobredistensión alveolar. El panel recomienda utilizar una PEEP alta para estabilizar las vías aéreas en los niños ventilados con traqueo- y/o broncomalacia. Se requiere una titulación cuidadosa de la PEEP para evitar el compromiso cardiovascular. Datos observacionales sugieren una reducción del esfuerzo respiratorio con PEEP o CPAP en niños con colapso de las vías respiratorias superiores.

Metas de oxigenación

En los niños sin lesión pulmonar o manifestaciones extrapulmonares se debe esperar una SpO2 de más del 95 % en el aire ambiental. El panel recomienda adherirse a las directrices de la PALICC para el SDRAP (es decir, SpO2 de 92 %–97 % cuando la PEEP es < 10 cmH2O y de 88 %–92 % cuando la PEEP es ≥ 10). En los niños con insuficiencia respiratoria, se debe titular la oxigenoterapia contrapesando la enfermedad pulmonar con el trastorno cardíaco subyacente, así como en algunas afecciones (por ejemplo, fisiología de ventrículo único) contrapesando el flujo pulmonar con el flujo sanguíneo sistémico.

Puede ser necesario aumentar la FiO2 hasta 1,0 en el caso de una crisis de hipertensión pulmonar aguda potencialmente mortal. En los niños sanos que respiran aire ambiental, debe esperarse una SpO2 de más del 95 % y una PaO2 entre 80 y 100 mmHg. En los niños con problemas cardíacos, en aquellos con lesión pulmonar o en riesgo de sufrirla, o en niños con hipertensión pulmonar, la SpO2 deseada depende del tipo y la severidad de las lesiones.

La PALICC propuso una SpO2 del 92 % al 97 % cuando la PEEP es inferior a 10 cmH2O, y de 88 %–92 % para una PEEP ≥ 10 cmH2O en el SDRAP no cardíaco. No hay datos sobre la seguridad y la necesidad de una oxigenoterapia liberal o restrictiva, pero por regla general, se debe tener como objetivo la FiO2 más baja.

Metas de ventilación

El panel recomienda alcanzar niveles normales de CO2 en los niños con pulmones normales. Para los niños con problemas pulmonares agudos, pueden aceptase niveles más altos de CO2 a menos que las condiciones específicas de la enfermedad dictaminen otra cosa. Otras recomendaciones incluyen una hipercapnia permisiva dirigida a un pH > 7,20 y el mantenimiento de un pH normal en los niños con riesgo de hipertensión pulmonar.

La titulación del pH puede ser utilizada como una herramienta no farmacológica para modificar la resistencia vascular pulmonar en enfermedades específicas. En los niños sanos, deben esperarse niveles normales de CO2 (es decir, 35–45 mmHg). Los intentos para normalizar la hipercapnia leve mediante el incremento de los ajustes del ventilador pueden ser perjudiciales. Se deben tener como objetivos un pH y una PCO2 normales en la lesión cerebral traumática severa y en la hipertensión pulmonar.

Conclusión

El consenso refleja claramente la virtual ausencia de evidencia científica para sustentar el enfoque actual de la ventilación mecánica pediátrica. Las enormes brechas evidentes en nuestro conocimiento sobre este tema deben motivar a todos los que trabajan en el campo de la ventilación pediátrica para unir esfuerzos para llenarlas. Este consenso es un paso inicial hacia la mejora de la aplicación de ventilación mecánica en los niños críticamente enfermos.


Palabras relacionadas:
Ventilación mecánica pediátrica, recomendaciones para la ventilación mecánica pediátrica, configuración del ventilador para la ventilación mecánica pediátrica invasiva, ventilación mecánica controlada, ajuste del volumen tidal en pacientes pediátricos, PEEP para prevenir el colapso alveolar, enfoque actual de la ventilación mecánica pediátrica, EH0818ESPANSVEN.

Acerca del autor

Süha Demirakca, MD

Süha Demirakca, MD

Médico jefe de la UCI pediátrica y la Unidad de Neumología del Hospital Pediátrico de Mannheim, Alemania.
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