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Agosto de 2018 Página 1 de 3

Recomendaciones para la ventilación mecánica de niños críticamente enfermos

Süha Demirakca, MD

Conozca aspectos relacionados con la configuración del ventilador para la ventilación mecánica pediátrica invasiva en el cuidado respiratorio agudo.

La práctica clínica común en la ventilación mecánica pediátrica se basa en gran medida en la experiencia personal o en lo que ha sido adoptado de estudios en adultos y neonatos. Hay una carencia fundamental de evidencia clínica que respalde la práctica diaria de la ventilación mecánica pediátrica, debida en parte a la extensa variabilidad en el tamaño y la madurez de los pulmones y al amplio rango de afecciones respiratorias agudas y crónicas en los niños de todos los grupos de edades.

Mensajes importantes

  • Hay una ausencia fundamental de evidencia clínica que respalde la práctica diaria de la ventilación mecánica pediátrica.
  • La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales organizó una conferencia de consenso de expertos, quienes posteriormente hicieron un total de 152 recomendaciones.
  • Un elemento crucial de estas recomendaciones es la implementación de una estratificación de las afecciones respiratorias basada en la mecánica de las vías aéreas (normal, enfermedad restrictiva, obstructiva y mixta).
  • Los ajustes del ventilador en la cabecera deberán regirse por la mecánica respiratoria de las afecciones pulmonares subyacentes.

La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales organizó una conferencia de consenso de expertos para proporcionar recomendaciones para la ventilación mecánica pediátrica. En total, se sugirieron 152 aspectos con respecto a los siguientes temas: (1) recomendaciones generales, (2) monitoreo, (3) metas de oxigenación y ventilación, (4) medidas de soporte, (5) preparación para el destete y la extubación, (6) pulmones normales, (7) enfermedades obstructivas, (8) enfermedades restrictivas, (9) enfermedades mixtas, (10) pacientes crónicamente ventilados, (11) pacientes cardíacos y (12) síndromes de hipoplasia pulmonar.

El panel tomó la decisión de mantener una guía descriptiva, en lugar de utilizar el sistema GRADE para calificar la fuerza de las recomendaciones. Todas las sugerencias que se analizan aquí fueron catalogadas con un fuerte acuerdo.

En este artículo, nos enfocaremos en los aspectos relacionados con la configuración del ventilador para la ventilación mecánica pediátrica invasiva y el establecimiento de metas para la oxigenación y ventilación en el cuidado respiratorio agudo. Un elemento crucial de estas recomendaciones es la implementación de una estratificación de las afecciones respiratorias basada en la mecánica de la vía aérea (normal, enfermedad restrictiva, obstructiva y mixta), que incluye consideraciones fisiopatológicas en ausencia de datos de estudios clínicos.

Mantenimiento de la respiración espontánea

El panel recomienda que todos los niños con soporte respiratorio preferiblemente respiren en forma espontánea, con la excepción de los niños muy enfermos con enfermedad obstructiva, restrictiva o mixta de las vías aéreas que requieren ajustes muy altos del ventilador y bloqueo neuromuscular intermitente. En estos casos, se debe preferir la ventilación mecánica controlada, ya que existe la necesidad de sedación continua y/o relajantes musculares. En presencia de disfunción cardíaca, la sedación y la relajación deberán ser usadas con precaución.

Activación (Triggering)

Aunque los efectos de la asincronía paciente-ventilador o de intervenciones tales como el ciclado por flujo sobre los desenlaces del paciente no son claros, se ha demostrado que una mejor sincronía paciente-ventilador tiene un impacto positivo en la comodidad del paciente.

Tiempo inspiratorio y frecuencia

El panel recomienda ajustar el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria de acuerdo con la mecánica del sistema respiratorio y la condición de la enfermedad. En la enfermedad pulmonar restrictiva, se debe usar una frecuencia respiratoria más alta para compensar los volúmenes tidales bajos y mantener la ventilación minuto. La constante de tiempo del sistema respiratorio es un parámetro importante en este contexto. En la cabecera, el panel sugiere evitar la interrupción del flujo inspiratorio final o del flujo espiratorio final, esta última puede causar atrapamiento de aire.

Ajuste de la presión

Cuando la medición de la presión transpulmonar no es posible, el panel recomienda limitar la presión meseta (Pplat) a ≤ 28 cmH2O, o a ≤ 29–32 cmH2O si la elastancia de la pared torácica está aumentada en caso de enfermedad pulmonar restrictiva o mixta y en niños con trastornos congénitos/crónicos. En la enfermedad obstructiva de las vías aéreas, se debe limitar la Pplat a ≤ 30 cmH2O. La medición de la presión transpulmonar (Ptp) en lugar de la presión de las vías aéreas (Paw) proporciona una mejor indicación de elongación (strain) pulmonar en la lesión pulmonar (severa), particularmente cuando hay un aumento de la elastancia de la pared torácica. El panel recomienda mantener la presión delta (es decir, la diferencia entre la presión inspiratoria final y la presión espiratoria final) en menos de 10 cmH2O si no hay ninguna patología pulmonar.

No hay datos en los cuales basar una recomendación para una presión delta aceptable en la enfermedad restrictiva, obstructiva o mixta de las vías aéreas. Para los niños con volúmenes pulmonares reducidos, la presión de distensión a flujo cero (Vt/Crs) puede dictaminar el volumen tidal (Vt) óptimo. En los adultos, se ha demostrado que la presión de distensión (ΔP = Vt/Crs) estratifica mejor el riesgo de mortalidad por SDRA.


Palabras relacionadas:
Ventilación mecánica pediátrica, recomendaciones para la ventilación mecánica pediátrica, configuración del ventilador para la ventilación mecánica pediátrica invasiva, ventilación mecánica controlada, ajuste del volumen tidal en pacientes pediátricos, PEEP para prevenir el colapso alveolar, enfoque actual de la ventilación mecánica pediátrica.

Acerca del autor

Süha Demirakca, MD

Süha Demirakca, MD

Médico jefe de la UCI pediátrica y la Unidad de Neumología del Hospital Pediátrico de Mannheim, Alemania.
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