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Agosto de 2018 Página 1 de 2

Reclutamiento pulmonar en el manejo anestésico del paciente

Jose Guillermo Castillo C., MD

Aunque las técnicas de reclutamiento asistidas por ventilador configuradas en las máquinas de anestesia modernas son limitadas, existen nuevas opciones.

Con el desarrollo de la anestesia y la primera demostración pública el 16 de octubre de 1946 en el Hospital General de Massachusetts, en Estados Unidos, el Dr. William Morton, odontólogo, administró a un paciente anestesia general con éter dietilo para la extirpación de un tumor de cuello. Este procedimiento clínico tuvo un éxito rotundo y marcó el inicio de una era de la cirugía libre de dolor y de una serie de avances en el manejo de la vía aérea, lo cual a su vez ocasionó de manera inherente una serie de complicaciones estudiadas y descubiertas paulatinamente.

Dentro de las complicaciones encontradas después al someter a un paciente a anestesia general y conexión a ventilación mecánica en posición de supina, figuraron la reducción de los volúmenes ventilatorios pulmonares, en especial la capacidad residual funcional y la presión transpulmonar, lo cual produce atelectasias y desencadena hipoxia perioeratoria. Frente a esta complicación ventilatoria, en artículos científicos se han reportado incidencias entre 2-10 % de pacientes sometidos a cirugías abdominales o torácicas programadas mientras que en cirugía de urgencias el porcentaje ha sido mucho mayor estando entre 20-30 %.

Por otro lado, al realizar estudios con técnicas radiológicas se halló que esta complicación es mayor ubicándola alrededor del 90 %. A su vez se encontró una incidencia de neumonía sobre agregada secundaria de aproximadamente 40 %, lo cual aumenta la estancia hospitalaria y morbimortalidad en los pacientes.

Dentro de los mecanismos fisiopatológicos por los que se desarrollan las atelectasias pulmonares se describen tres: compresión (altas fio2 y posición quirúrgica), absorción de gas alveolar rico en oxígeno y déficit de surfactante.

Se ha visto que las atelectasias se comienzan a desarrollar desde el inicio mismo de la anestesia general y que están plenamente establecidas hasta en el 90 % a los cinco minutos posteriores de iniciado el procedimiento anestésico, produciendo disminución de la saturación de oxígeno, complianza y aumento de las presiones pulmonares. Teniendo en cuenta este hallazgo, se han desarrollado una serie de procesos dinámicos encaminados a favorecer la apertura de las unidades alveolares colapsadas e inducidos por un incremento en la presión transpulmonar, buscando protección pulmonar, disminución de la inflamación pulmonar y mejoramiento de la oxigenación.

También tras esta complicación tan frecuente han surgido una serie de maniobras de reclutamiento pulmonar (utilización de presión positiva al final de la expiración -PEEP-, capacidad vital) las cuales son muy variadas y pretenden abrir la mayor cantidad de unidades alveolares durante el mayor tiempo posible con el fin de mejorar la oxigenación.

Entre las maniobras de reclutamiento que más se realizan se encuentran las manuales y las asistidas por el ventilador mecánico. La maniobra manual es la más utilizada y consiste en aplicar una presión a la vía aérea mediante la bolsa del circuito de anestesia; la presión aplicada a la vía aérea puede o no ser ajustada mediante un valor en la válvula APL del circuito de anestesia, la duración en esta maniobra se establece de forma arbitraria y aunque puede ser efectiva y es de aplicación rápida, es cuestionable por los altos picos de presión y volumen aplicados a la vía aérea de forma súbita.

Las técnicas de reclutamiento asistidas por ventilador configuradas en las máquinas de anestesia modernas disponibles en la mayoría de los quirófanos son limitadas. Por lo general está la opción de reclutamiento de un paso o maniobra de Lachmann, la cual consiste en aplicación de una presión inspiratoria predeterminada que usualmente es de 40 mm de agua (depende del tipo de paciente) y una duración de entre 30-40 segundos con ajuste de peep posterior.

Estas dos maniobras de reclutamiento citadas presentan un mayor porcentaje de alteraciones en la fisiología entre las cuales se encuentran alteraciones hemodinámicas debidas a un aumento súbito importante de la presión intratorácica con una disminución del retorno venoso, menor precarga e hipoperfusión pulmonar que ocasiona hipoxemia, baja de la presión arterial y menor gasto cardiaco. A nivel pulmonar se puede producir barotrauma o volutrauma (neumotórax) debido a la sobre distención de las unidades alveolares (sobre distención del parénquima pulmonar) con presiones o volúmenes muy elevados, o lo que es aún peor, puede llegar a ser un reclutamiento alveolar subóptimo que perpetúe la atelectasia.

Otra modalidad de reclutamiento utilizada y novedosa, la cual está presente dentro de las herramientas de reclutamiento alveolar de máquinas de anestesia de última generación como la A7, de Mindray, combina presión inspiratoria más peep en rampa creciente decreciente, con posibilidades de ajuste de frecuencia respiratoria, relación ventilación inspiración (V:I) y duración, además de permitir detener la maniobra si se observan éxitos con presiones parciales o inestabilidad hemodinámica. Esta modalidad de reclutamiento es más efectiva y fisiológica, con un índice de complicaciones y alteraciones fisiológicas mucho menor que las anteriormente citadas, y a su vez es más dinámica ya que los valores de los parámetros de reclutamiento son de paciente dependiente y no se dispone aún de valores estandarizados.


Palabras relacionadas:
Complicaciones después de someter a un paciente a anestesia, ventilación mecánica en posición de supina, la reducción de los volúmenes ventilatorios pulmonares, complicaciones ventilatorias, atelectasias pulmonares, mecanismos fisiopatológicos en ventilación, maniobras de reclutamiento en ventilación, maniobras de reclutamiento pulmonar.

Acerca del autor

 Jose Guillermo Castillo C., MD

Jose Guillermo Castillo C., MD

Médico cirujano de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA), de Bogotá, Colombia. Especialista en Anestesiología de la Universidad Nacional de Panamá, Caja del Seguro Social de Panamá - Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, de Ciudad de Panamá, Panamá.
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Mauricio
13 de agosto de 2018 a las 12:52

Felicitaciones excelente artículo, muy buen aporte para los anestesiologos y la comunidad médica.


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