Reanimación y estrategias de protección pulmonar en la sala de partos

Sólo el 10 por ciento de los recién nacidos en partos de alto riesgo requieren técnicas avanzadas de reanimación y, por lo general, el  noventa por ciento restante responde bien a estimulación, calor y succión para alcanzar la homeostasis.  El exceso de ventilación de presión positiva utilizada en reanimación, tiene la potencialidad de ocasionar volutrauma y barotrauma en los pulmones del recién nacido.  Adicionalmente, además de preocupación por la ventilación también hay contraindicaciones para el sobreuso de oxígeno en la sala de partos.  Incluso hay suficiente evidencia para recomendar el uso de aire ambiente inicialmente durante la reanimación de un recién nacido a término y para utilizar menos de 100% de FIO2 en prematuros, mientras se titula el FIO2 dependiendo de los valores de la oximetría.  En años recientes, se ha puesto mayor atención en aplicar protección pulmonar desde la primera respiración ya sea con oxigenación o con ventilación [1].

En la sala de partos, la premisa puede ser administrar la presión y el volumen adecuados, pero si no se ajustan de manera acorde, puede haber un intercambio insuficiente de gases y causar hipercapnia y atelectrauma. Por otra parte, la presión y volumen excesivos podrían generar hipocapnia y volutrauma.  Los médicos se esfuerzan para alcanzar un equilibrio entre airear los alvéolos y sobredistender los pulmones. La presión administrada, tanto baja como excesiva, promueve la liberación de mediadores inflamatorios, los cuales contribuyen a la displasia broncopulmonar (DBP) [4]. Un estudio en animales utilizando corderos, demostró que con sólo unas pocas insuflaciones manuales grandes se pueden lesionar los pulmones [3].  Cuando los recién nacidos pretérmino necesitan apoyo respiratorio en la sala de partos, es deseable el monitoreo de la función respiratoria para aplicar maniobras de reanimación adecuadas y suaves [4].

Un monitor de función respiratoria utiliza un pequeño sensor de flujo, ubicado entre el dispositivo de ventilación y la mascarilla o tubo endotraqueal. El monitor puede configurarse para mostrar continuamente los trazados de la presión de las vías aéreas, el flujo de gas y el volumen corriente.  También mide y muestra los valores numéricos para PIP, PEEP, CPAP, RR, VC y VME (volumen minuto espiratorio).  Al visualizar con claridad los cambios en la distensibilidad, el operador es capaz de ajustarlos más rápido utilizando un estimulador pulmonar en comparación con un manómetro de presión [5, 6]. También, un reciente estudio aleatorizado, controlado, comparó la guía por evaluación clínica en la ventilación a presión positiva con mascarilla en infantes menores de 32 semanas de gestación en la sala de partos.  Menos recién nacidos en el grupo de monitoreo de la función respiratoria, en comparación con el grupo de mascarilla, recibieron volumen corriente elevado (menos de 8 ml/kg), el cual ha demostrado contribuir a la lesión pulmonar por volutrama [8, 9]. El uso adicional de un monitor de función respiratoria junto con evaluación clínica versus la evaluación clínica sola reportó una reducción significativa en la fuga de la mascarilla, aumento notable en el uso exitoso del CPAP y una cantidad considerable menor de intubaciones en la sala de partos [7].

Estudios adicionales relacionados con el uso temprano aumentado de CPAP han reportado menores tasas de DBP [10]. A pesar de la terapia surfactante y de la ventilación mecánica, la DBP sigue siendo una morbilidad importante en los infantes de muy bajo peso al nacer con síndrome de dificultad respiratoria (SDR).  Se debería emplear una estrategia de protección pulmonar  para dar soporte al aclaramiento de fluidos pulmonares y para establecer la capacidad residual funcional (CRF) utilizando CPAP [2].  Un análisis de recién nacidos pretérmino con SDR, comparó intubación y ventilación al nacimiento con CPAP y reportó una mortalidad y tasas de administración de surfactante, DBP y/o hemorragia intraventricular significativamente menores en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que recibieron CPAP [11].   Concurrentemente con el nacimiento, los fluidos son derivados desde los alvéolos al intersticio disminuyendo al instante la resistencia vascular pulmonar.  Muchos recién nacidos fallan en “secar” adecuadamente o no “exprimen” el edema fuera de sus pulmones, particularmente los nacidos por cesárea [2].   Los infantes que respiran espontáneamente pueden generar inicialmente una presión intratorácica negativa extraordinariamente elevada (hasta 70 cm H2O) en un esfuerzo por alcanzar la CRF [1], requiriendo por consiguiente asistencia en la “exprimida” inicial.  Los primeros pasos en el manejo de infantes pretérmino pueden incluir también la insuflación sostenida para ayudar a que la mencionada presión intratorácica negativa elevada establezca la CRF, seguida por ventilación no invasiva para minimizar la lesión pulmonar y el desarrollo subsiguiente de DBP [2].

Característicamente se requiere una presión de insuflación mayor en las primeras respiraciones para expandir los pulmones, pero el médico debe saber que en las siguientes respiraciones se necesita bajar la presión máxima de insuflación o el volumen corriente. En un modelo animal, sólo bastan unas 6 respiraciones manuales amplias (35-40 ml/kg) para ocasionar una lesión histológica pulmonar diseminada [1].  En infantes a término, una presión de insuflación inicial de aproximadamente 30 cm H2O es suficiente para mejorar la frecuencia cardiaca o la expansión torácica, en tanto que en infantes pretérmino 20-25 cm H2O son generalmente efectivos.  Las insuflaciones sostenidas en las primeras respiraciones de ventilación manual son un método popular  para apoyar la formación de CRF durante la reanimación [1]. Otro estudio utilizó una mayor duración de la insuflación sostenida, y diferentes métodos y aparatos de administración.  Con insuflación sostenida por 10 segundos a 20 cm H2O a través de tubo nasofaríngeo, seguida por CPAP nasal vs insuflaciones manuales con una bolsa autoinflable con mascarilla continuadas por CPAP nasal en 207 infantes pretérmino, demostraron que la necesidad de intubación, los días con ventilación mecánica, los días con NCPAP, las fugas de aire y la DBP moderada a severa fueron significativamente menores cuando se utilizó insuflación sostenida para reclutar el pulmón en lugar de la bolsa  y la mascarilla de ventilación [12]. Cabe anotar que este estudio no utilizó el monitor de función respiratoria previamente mencionado con la bolsa autoinflable con mascarilla.

La última técnica, es el uso de menos de 100% de FiO2 en los minutos siguientes al nacimiento.  Enfermedades asociadas serias como la retinopatía del prematuro, la displasia broncopulmonar, la hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular, caben entre las enfermedades del recién nacido por radicales de oxígeno [14].   Por consiguiente, hay suficiente evidencia para recomendar el uso inicial de aire ambiente durante la reanimación de un infante a término y la utilización de menos FiO2 en los prematuros mientras se titula la administración de oxígeno según los valores de oximetría.  La oximetría de pulso se está utilizando cada vez más en las salas de partos.  Las recomendaciones de los expertos establecen que la oxigenoterapia durante la reanimación del recién nacido debería ser guiada por oximetría de pulso [13].  A continuación se  exponen los rangos objetivo de SpO2 preductal minuto a minuto inmediatamente después del nacimiento:

**B2BIMGEMB**1**

Si un neonato sometido a reanimación tiene saturación de oxígeno preductal por debajo del nivel recomendado, se le debe administrar mezcla de oxígeno en concentración suficiente para alcanzar la saturación de oxígeno deseada [1].

En conclusión, el uso en la sala de partos de insuflación sostenida seguida por el manejo continuo de CPAP, el monitor de función respiratoria con ventilación con mascarilla con bolsa y el oxígeno bajo mientras se hace seguimiento a la saturación de oxígeno, han mostrado signos prometedores de disminución de la incidencia de las numerosas enfermedades crónicas que afectan al recién nacido. Después de profundizar en esta investigación, considero que la mejor estrategia para la mejor práctica de reanimación es utilizar todas estas técnicas en conjunto en la sala de partos. La evidencia sugiere la creciente necesidad de ventilación y oxigenación para la protección pulmonar durante la reanimación avanzada desde la primera respiración vital.

Artículo proveniente de la edición impresa de Agosto-Septiembre de El Hospital con el código EH0816PARTOS