Reanimación cardiopulmonar en neonatos y lactantes

Según las nuevas directrices, para la mayor supervivencia y calidad de vida de los infantes, el soporte básico de vida debe incluir la prevención, la reanimación cardiopulmonar (RCP) precoz, una respuesta rápida del servicio médico de urgencias y la instauración rápida del soporte avanzado, seguido por la integración de los servicios que ofrecen los cuidados después del paro cardiopulmonar [1].

López-Herce y colaboradores realizaron un estudio para determinar cómo es el entrenamiento en RCP pediátrica que se proporciona en América Latina, España y Portugal, y encontraron que no está incluido en los programas de pregrado de medicina ni de enfermería, y que muy pocos residentes de pediatría lo reciben de manera sistemática [2].

Uno de los principales obstáculos para la expansión de los cursos de entrenamiento en RCP son los pocos instructores locales (28,5%), por lo que Urbano y colaboradores proponen la creación de grupos en cada país para la planeación y coordinación de dicho entrenamiento, y la coordinación de un grupo de expertos entre los países iberoamericanos [3].

Entre los aspectos clave de las últimas guías de RCP pediátrica se destacan los siguientes:
En las condiciones asociadas a un alto índice de supervivencia y de morbilidad aceptable, la RCP está casi siempre indicada. Esto incluye generalmente a neonatos con ≥25 de edad gestacional y aquellos con la mayoría de las malformaciones congénitas.

El primer paso en la atención del paro cardiaco son las compresiones torácicas de alta calidad; sigue la desobstrucción de la vía aérea y luego la realización de dos ventilaciones, para reducir así el tiempo hasta la primera compresión y mejorar el pronóstico. El personal menos capacitado o lego debe realizar solo las compresiones torácicas hasta la llegada de un desfibrilador o de un socorrista entrenado.

El profesional de la salud debe observar la ventilación mientras verifica si el lactante o el niño está consciente o no, e iniciar rápidamente con 30 compresiones cuando está solo, o con 15 cuando son dos.

Para que las compresiones torácicas sean de alta calidad, los brazos del reanimador deben estar en posición perpendicular al paciente, y se debe comprimir al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax, lo que equivale a 4 cm (1,5”) en los lactantes y 5 cm (2”) en los niños. Es esencial permitir la descompresión completa del tórax entre compresiones, es decir, que la caja torácica regrese a su posición inicial, ya que en el niño es fácil producir barotrauma por aumento de la presión torácica.

Se recomienda evitar la más mínima interrupción en la realización de compresiones torácicas (por ejemplo, después de la desfibrilación, para la garantía de la vía aérea con intubación endotraqueal [4] o para la verificación del pulso); las ventilaciones excesivas (dos para 30 compresiones u 8 a 10 ventilaciones por minuto, asincrónicas con las compresiones, si la vía aérea ya fue garantizada con algún dispositivo, como un tubo traqueal o máscara laríngea).

La saturación arterial de oxígeno se debe mantener entre 94 y 99% para evitar la hiperoxia después de la reanimación.

En el caso de fibrilación ventricular (FV) o de taquicardia ventricular (TV) sin pulso, el desfibrilador debe ser utilizado cuanto antes. Uno manual en lugar de automático (DEA) para la desfibrilación en lactantes. Si no se dispone del manual, se puede usar un DEA equipado con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas. Si ninguno de ellos está disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de dosis.

Si el profesional de la salud no está presente cuando ocurre el paro cardíaco extrahospitalario, se debe considerar la realización de compresiones torácicas por cerca de uno y medio a tres minutos antes del intento de desfibrilación. Cuando se indique, lo ideal es que el choque se administre hasta tres minutos después del colapso. Al momento de este, y mientras se instala el desfibrilador, se deben mantener las compresiones torácicas, y después de administrar el choque, estas compresiones se reanudan.

Para la desfibrilación pediátrica inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, y probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para las descargas posteriores, los niveles de energía deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energía más altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un adulto.

El masaje precordial es una alternativa para la TV inestable, cuando no hay un desfibrilador listo para ser usado. Sin embargo, el masaje no debe retardar la reanimación ni la aplicación del choque.

Una vez que se comienza la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno adicional, se deben evaluar de manera simultánea las frecuencias cardíaca y respiratoria, y el estado de oxigenación, en forma ideal con el oxímetro de pulso, y no simplemente evaluando el color.

Los neonatos y lactantes que requieren RCP están en riesgo de deteriorarse después de que los signos vitales han retornado a la normalidad. Es muy importante su cuidado intrahospitalario y su seguimiento para la prevención de lesiones. Debe existir un equipo de RCP en todos los servicios, y personal preparado en forma adecuada para atenderlo. Una vez que se establece la ventilación y la circulación, el niño debe ser transferido a una unidad donde pueda ser estrechamente monitorizado y se le brinde la atención necesaria. La hipotermia controlada por paro, de 32 a 34 °C, en los niños con ≥ 36 semanas de gestación, debe hacerse dentro de las seis horas de nacido, y continuarla por 12 a 72 horas. También se debe considerar la infusión intravenosa de glucosa tan pronto como sea práctico después de la RCP, para evitar la hipoglicemia.

Es imperativa la monitorización con capnografía para confirmar el posicionamiento del tubo endotraqueal, como indicativo del débito cardiaco y para la detección del incremento del flujo sanguíneo ante el retorno de la circulación espontánea.

En un recién nacido en el que no se detecta frecuencia cardiaca, se deben suspender las maniobras de RCP si la frecuencia permanece indetectable por diez minutos.

Se deben desarrollar protocolos en todos los hospitales para la detección del niño en riesgo, de atención temprana y de cuidado organizado del niño reanimado de un paro cardiaco, como parte de la supervivencia. Estos últimos deben incluir la evaluación continua y el soporte hemodinámico, respiratorio y neurológico, intervenciones coronarias percutáneas cuando están indicadas, e hipotermia después de todos los tipos de paro. De acuerdo con la evidencia disponible, se recomienda que se utilicen metodologías de simulación, reportes para el diseño de programas de educación para la adquisición y el mantenimiento de las habilidades necesarias para la reanimación neonatal eficaz.

El mejor de los tratamientos del paro es la prevención. La implementación de protocolos de cuidados, para la prevención de las lesiones ocasionadas por el paro cardíaco en la población infantil; la prevención del episodio; la formación adecuada y generalizada del personal de la salud, desde el pregrado, y de la ciudadanía en el conocimiento del paro cardiaco y en la realización de maniobras de RCP; la formación de equipos de atención prehospitalaria e información de este personal, los cuidados preventivos y tener los equipos adecuados para prevención y tratamiento del niño, mejoran su supervivencia.