Radioterapia simulada: exactitud terapéutica

Introducción
La radioterapia consiste en la utilización de radiación para la destrucción de células tumorales. Al interferir con el ciclo celular, es muy efectiva en la eliminación de células con alta tasa de crecimiento, pero también llega a interferir con el tejido celular normal adyacente al sitio de radiación, lo cual causa importantes efectos secundarios, que en muchos casos limitan su uso y producen una "curación complicada".

La mayoría de los tratamientos médicos consisten en un fino balance entre la eliminación de la enfermedad de la manera más efectiva y evitar en lo posible los efectos no deseados sobre los tejidos normales y el funcionamiento del organismo en general.

En el caso de la radioterapia, el éxito depende de la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. El uso de dosis altas puede aumentar la capacidad de curación de diferentes tumores, pero la mayoría de pacientes sufrirán efectos secundarios indeseables. Por otra parte, la utilización de dosis lo suficientemente bajas para evitar efectos secundarios lleva a la falla en la curación de muchas neoplasias.

Toda la investigación en el campo de la radioterapia está orientada a maximizar las posibilidades de curación, al mismo tiempo que se minimizan los efectos secundarios.

Las demandas de la radioterapia moderna han creado la necesidad de un planeamiento exacto previo a la realización del tratamiento, con el fin de optimizar la exposición radiológica, esto es, asegurar que la dosis de radiación por volumen tumoral y a tejidos normales se mantenga lo más baja posible, sin comprometer los resultados de la terapia.

A partir de la llegada de la tomografía computarizada, en 1970, como herramienta complementaria en el tratamiento de pacientes en radioterapia, su rol en la planeación de la misma ha sido ampliamente reconocido. Se implementó entonces un método de simulación terapéutico, que permite evaluar, por medio de imágenes digitales, el campo irradiado, haciendo posible la definición exacta de los contornos de los órganos o tejidos diana, y la protección de las estructuras subyacentes que no se desea irradiar.

Radioterapia simulada
El éxito de la radioterapia y la minimización de los efectos secundarios dependen de la correcta identificación del objetivo, mediante el uso de métodos de imagen anatómicos y funcionales avanzados, la visualización de estructuras diana con respecto a otras estructuras en 3-D, el delineamiento detallado y exacto del contorno tumoral y el cálculo exacto de la dosis de radiación requerida para cada tipo de tejido.

La radioterapia simulada consiste en el ensayo previo del tratamiento real, mediante el uso de un "simulador" y sin necesidad de tener al paciente presente la totalidad del tiempo durante la planeación del tratamiento. Su uso con imágenes 3-D tiene dos objetivos principales: con una dosis similar a la utilizada en radioterapia convencional, reducir la irradiación a tejidos normales y, por ende, las complicaciones, e incrementar la dosis sobre el tejido diana, para permitir un mejor control tumoral sin incrementar las dosis recibidas por los tejidos vecinos.

Entre los objetivos específicos se encuentran la determinación y cálculo concreto del volumen de tejido que se va a irradiar y los órganos en riesgo; el modelamiento y la diferenciación exacta de los bordes de la masa tumoral o del órgano; la conservación y cuidado de tejidos radiosensibles cercanos, y el cálculo de la distribución corporal de las dosis de radiación, gracias al modelo 3-D del paciente.

El simulador consiste en un CT scanner convencional, idéntico a los utilizados para diagnóstico. Debe ser helicoidal, para permitir una rápida adquisición volumétrica y una imagen lo suficientemente clara, para definir los contornos de la estructura que se va a evaluar; así mismo, el túnel debe ser ancho, para adquirir las imágenes en la posición de tratamiento, según la patología del paciente.

Durante la simulación, el paciente se acuesta en la mesa de simulación, la cual debe ser plana y rígida, y el terapista toma múltiples imágenes de la región de interés. La inmovilización adecuada del paciente y la capacidad de corregir los cambios de posición diariamente son factores reconocidos como esenciales para la exactitud y éxito de la terapia; por esta razón, se debe utilizar en el simulador una mesa para posicionar al paciente, que sea exacta a la utilizada en la máquina de terapia real.

El radioterapista oncólogo, posteriormente, estudia estas imágenes para determinar la mejor manera de direccionar el rayo de radiación sobre la masa tumoral. Una vez el plan de tratamiento ha sido establecido, se realiza la marcación del área sobre la piel del paciente.

Luego de la obtención de imágenes, se ha cumplido el primer paso de la radioterapia simulada: obtener un modelo 3-D de la anatomía del paciente, sobre el cual se trabajará para la planeación del tratamiento.

El siguiente paso consiste en la definición de los parámetros de tratamiento y el área exacta que se irradiará. El simulador permite la toma de imágenes en la posición que deberá adoptar el paciente durante la terapia; de esta manera, se puede verificar su posición y realizar correcciones en la dirección del rayo. El software empleado por el simulador permite demarcar estructuras ramificadas y maneja adecuadamente órganos huecos, lo cual elimina cualquier dificultad con estructuras complejas. El simulador virtual realiza el escaneo y la reconstrucción rápida de los diferentes cortes, demarca automáticamente la piel y el tejido pulmonar y óseo, y establece márgenes volumétricos de manera 3-D.

Es responsabilidad del radioterapista oncólogo la adecuada delineación del órgano o tejido de interés, aunque no se requiere que sea completamente continua y detallada, ya que el programa de simulación virtual está en capacidad de interpolar imágenes y realizar estudios de contraste en las regiones que no sean claras para el ojo humano.

Para la dosificación de la radiación como último paso, el programa de simulación cuenta con un complejo y exacto algoritmo de cálculo, basado en la información 3-D aportada, mediante lo cual proporciona una estimación acertada de la distribución de la dosis. El programa realiza una evaluación cuantitativa y cualitativa de la dosis precalculada, mediante histogramas de volumen, dosis que aportan información acerca del volumen tumoral, que puede ser destruido con una cantidad de radiación determinada (probabilidad de control tumoral), y realiza una estimación de los efectos biológicos de su distribución (probabilidad de complicación del tejido sano).

Conclusiones
La implementación de programas de simulación para pacientes en radioterapia proporciona un tipo de información adicional y útil para el clínico, en el proceso de planeación y ejecución del tratamiento.

Contar con la posibilidad de realizar una medición detallada del tejido tumoral, la localización exacta de los órganos cercanos en riesgo y la probabilidad de cálculo exacto de la dosis requerida para un determinado tumor, permiten hacer de la radioterapia un método más seguro y eficaz para el tratamiento del cáncer.

Aunque la utilización de radioterapia simulada implica costos adicionales, tanto técnicos como humanos, para la institución, se debe realizar un análisis costo-beneficio, teniendo en cuenta la comodidad del paciente, por disminución de las complicaciones, la optimización y mayor exactitud de la terapia y los potenciales mejores resultados que esta nueva modalidad de tratamiento trae consigo. Es la posibilidad de darle al paciente tratamiento más exacto, seguro y que le proporcione mejor calidad de vida posterior.

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