Radioterapia en Cáncer de Mama

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Con los avances de la tecnología, la radioterapia ha ganado inocuidad y efectividad hasta el punto en que ocupa un lugar prioritario en todos los protocolos de manejo del cáncer de seno. Gracias al tratamiento complementario con radiación, las cirugías agresivas o mutilantes son cosa del pasado.

Epidemiología y generalidades

La población mundial se está volviendo progresivamente más numerosa – y más anciana. En pocos años se estima que una de cada 5 personas en el planeta tendrá más de 60 años de edad. En la actualidad el mundo posee cerca de 6,83 mil millones de personas y se calcula que en el 2050 la población mundial alcance los 8,4 mil millones de personas. No se trata solamente de más personas, sino de personas mayores. La expectativa mundial de vida en los días de hoy es de 67,2 años y se estima que en el 2100, esta expectativa se eleve hasta los 81,5 años. Actualmente el 11% de la población mundial tiene más de 60 años y se espera que en el 2050, la participación de este rango etario alcance el 21,9% de la población total.
        
El cáncer de mama es la neoplasia más prevalente en las mujeres en países industrializados, representando por lo menos una tercera parte de todos los casos de cáncer. Su incidencia está íntimamente relacionada con el avance de la edad, aunque también sea una neoplasia relativamente frecuente en mujeres más jóvenes.

Se estiman, para el 2014, cerca de 232.670 nuevos casos de cáncer de mama en  Estados Unidos, con una probabilidad de 40.000 muertes por la enfermedad en el mismo periodo (mortalidad del 17,2%). La mitad de las pacientes diagnosticadas tendría más de 65 años y se calcula que, en los próximos diez años, esta proporción aumentará en un 30%.

Poblaciones más viejas, como la de Suiza, presentan las tasas más elevadas de cáncer de mama en Europa. La expectativa de vida de la mujer suiza es particularmente elevada (de alrededor de 82,5 años), y las mujeres con más de 80 años representan un 5% de la población femenina del país. Más de 500 nuevos casos de cáncer de mama son diagnosticados por año en dicho grupo poblacional, representando un 12% de todos los casos de cáncer de mama, lo que demuestra su alta incidencia incluso en mujeres de edad muy avanzada.
En Brasil, de los 580.000 nuevos casos de cáncer estimados para 2014, el primer lugar entre las mujeres (con la sola excepción del cáncer de piel no melanoma) lo ocupa el de mama. Se prevén 57.120 nuevos casos en 2014, lo que representa un riesgo estimado de 52 casos por cada 100.000 mujeres.

La incidencia esperada de nuevos casos de cáncer para los países de bajos y medianos ingresos “per cápita”, representa más de la mitad de lo que ocurre en el escenario mundial. Para el año de 2020 se estima que la incidencia en estos países alcanzará el 70% del total de la estadística mundial.

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de Salud (OMS), dos terceras partes de los pacientes con cáncer reciben radioterapia en alguna fase del tratamiento de la enfermedad, ya sea de manera aislada o asociada a otras formas de terapia oncológica.

Entre las alternativas terapéuticas disponibles en oncología, aisladas o asociadas entre sí, se considera que la cirugía oncológica tiene un potencial curativo global que alcanza un 49%, la radioterapia un 40% y la quimioterapia un 11%. Estos estimativos son referidos fundamentalmente a tumores de testículo, leucemias y linfomas.

Radioterapia en cáncer de mama

Según datos de un importante meta-análisis del Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBCTCG), que evaluó 400 estudios prospectivos y aleatorios con más de 40.000 mujeres, el empleo de la radioterapia produjo una reducción cercana al 65% en la recidiva locorregional del tumor, en comparación con su omisión. Además hubo una clara tendencia hacia el aumento en la sobrevida global.

La indicación de radioterapia después de la cirugía mamaria se define por el riesgo básico de recidiva. Usualmente, un riesgo de recidiva inferior al 10% permite contemplar la posibilidad de omitir la radioterapia. Por otra parte, la mastectomía radical modificada supone riesgo de recidiva local y tasas de sobrevida global muy similares a la cirugía conservadora de mama asociada a radioterapia, con los beneficios adicionales de la intervención conservadora en términos de costos, tiempo quirúrgico, complicaciones asociadas y efecto estético final.

Tecnología en radioterapia, ¿hace alguna diferencia?

La radioterapia avanza rápidamente en términos tecnológicos y nuevas máquinas, técnicas y recursos son ofrecidos en intervalos de tiempo cada vez menores. Iniciamos con una radioterapia de primera generación, denominada bidimensional o convencional, que utilizaba radiografías simples, una planificación terapéutica elemental, y que durante décadas sufrió pocos cambios. En el tratamiento de tumores de mama este primitivo recurso desempeñó un importante papel en el aumento del control local y, a pesar de los importantes efectos adversos de las antiguas “bombas de cobalto”, permitió menores índices de recidiva y condujo a la disminución de las muertes asociadas directamente a las neoplasias. Sin embargo, los efectos adversos a nivel cardíaco prácticamente anularon por completo estos logros en lo concerniente al control tumoral.

La evolución de la tecnología hacia los “aceleradores lineales”, equipos eléctricos sin material radioactivo, permitió minimizar errores de prescripción y localización, aumentar el número de mujeres tratadas reduciendo las largas filas de espera para tratamiento, y atenuar los efectos en la piel o la radiodermitis.

La introducción de una segunda generación de radioterapia, la radioterapia conformada tridimensional – que utiliza una tomografía computada para reconstruir tridimensionalmente los órganos de riesgo y el volumen objetivo – permitió mayor precisión en el cálculo de las dosis y la estimación de los riesgos involucrados.

Más recientemente, la introducción de la radioterapia de tercera generación de Intensidad Modulada (o IMRT) trajo consigo una menor toxicidad superficial, preservando la piel y evitando interrupciones en el tratamiento por radiodermitis severas.

Sin embargo, no hay un estudio clínico comparativo que demuestre diferencias significativas en el control local y la sobrevida global o libre de enfermedad, entre las tres generaciones. La técnica de IMRT proporciona únicamente una reducción en los índices de toxicidad superficial, minimizando el riesgo de interrupción del tratamiento por radiodermitis importantes en pacientes con mamas voluminosas.

Debido al significativo costo de una tecnología tan sofisticada como el IMRT, ésta debe reservarse para pacientes con mamas voluminosas, pendulares, o con limitaciones funcionales que las impidan permanecer en posición adecuada durante el tratamiento de radiación.

Omisión de la radioterapia en mujeres mayores

La omisión de la radioterapia en mujeres con más de 70 años de edad sometidas a resección conservadora de mama, debe obedecer a estrictos criterios de selección. Entre estos cabe mencionar un grado histológico 1 o 2, receptores hormonales de estrógeno y progesterona positivos, Her-2 negativo, ausencia de ganglios axilares comprometidos y lesiones de hasta 2 cm en su mayor diámetro.

Incluso con el uso complementario de Tamoxifeno o similares en pacientes mayores, el  riesgo de recidiva local en 10 años fue del 9% para las mujeres no irradiadas versus un 2% para el grupo que recibió radioterapia y Tamoxifeno, sin que se observara un impacto importante en la sobrevida global o en el índice de mastectomías de rescate, según la más reciente actualización de un estudio prospectivo.

No obstante, existen diversos datos que analizan puntualmente el perfil de recidiva y la mortalidad específica por cáncer de mama en la población geriátrica. El enfoque selectivo se debió a los crecientes índices de mortalidad por cáncer de mama en la medida en que aumenta el grupo etario, sin alcanzar una estabilidad o aplanamiento de la curva, conforme datos recientemente revisados por SEER - Surveillance, Epidemiology and End Results (figura 2.).

Más allá del análisis únicamente en función de la edad, es necesario evaluar la perspectiva de sobrevida de un grupo geriátrico específico y considerar el incremento de la edad promedio de una población a lo largo de los años.

La omisión de irradiación debe ser ponderada en función de sus ventajas (ausencia de la toxicidad de la radioterapia, eliminación de problemas de desplazamiento diario, necesidad de acompañante para pacientes mayores y/o con limitaciones de movimientos, costos asociados a estancias prolongadas) y de los riesgos asociados de muerte por cáncer de mama o por causas diversas, la posibilidad de seguimiento regular de estas pacientes y la viabilidad de una intervención temprana, cuando está indicada. Usualmente el tema se reduce a una decisión compartida entre el médico, la paciente y sus familiares.

Radioterapia hipofraccionada

Esta forma de radioterapia se refiere a un régimen de tratamiento que emplea dosis diarias más elevadas y por lo tanto, una menor duración total del tratamiento. Los 25 días hábiles que dura la irradiación tradicional (5 semanas) se reducen a 16 días hábiles (3 semanas y un día) en el régimen de hipofraccionamiento. Después de 10 años de seguimiento, un estudio prospectivo realizado en Columbia Británica demostró que no hubo ninguna diferencia en relación al control local, sobrevida libre de enfermedad, sobrevida global, toxicidad aguda y tardía e incluso en el aspecto cosmético de las mujeres irradiadas bajo uno u otro régimen de tratamiento.

No obstante, es de destacar que los criterios de selección fueron rigurosos y que para alcanzar resultados similares, debe haber estricta adherencia a estos criterios:

  • Pacientes con tumores de hasta 5 cm en el mayor diámetro
  • Ganglios axilares negativos
  • Diámetro latero-lateral de la base de la mama de hasta 25 cm
  • De preferencia grados histológicos 1 y 2 y receptores hormonales positivos.

Se trata de una importante alternativa de tratamiento que, siempre que se sigan los criterios mencionados, reduce los costos que se trasladan al sistema de salud, disminuye las listas de espera para el tratamiento de radiación y aumenta la adherencia de las pacientes de edad avanzada al tratamiento, reduciendo de esta manera la posibilidad de recidivas.

Radioterapia intraoperatoria

El uso de irradiación en dosis única en el momento de la cirugía es un procedimiento que existe hace cerca de 30 años, empleado para tumores de páncreas, estómago, recto e incluso sarcomas retroperitoneales o intraabdominales. Su uso en tumores de mama se propuso inicialmente, de forma protocolar, en el año 2000 en Milán, y luego se convirtió en uno de los protocolos de investigación más reproducidos en Brasil.

Se trataba de un concepto avanzado que consistía en la resección segmentaria de un tumor de mama acompañada únicamente de linfadenectomía sentinela, en contraste con una amplia disección axilar. En caso de que el(los) linfonodo(s) axilar(es) no mostrara(n) compromiso neoplásico, el tumor tuviese menos de 2,5 cm de diámetro y los márgenes quirúrgicos estuviesen libres, se irradiaba el lecho glandular mamario remanente durante el mismo procedimiento quirúrgico, con la paciente aún anestesiada. Se utilizaba una dosis única de energía poco penetrante (electrones), solo lo suficiente para tratar de 2 a 4 cm de tejido mamario, sin que la piel, el pulmón o el corazón absorbieran dosis. Al final de la irradiación se concluía la sutura de los tejidos y la paciente se recuperaba como es habitual después de una resección segmentaria de mama, sin que hubiese necesidad de sesiones adicionales de irradiación.

La promesa de versatilidad y eficiencia, aliada al menor costo de un procedimiento que combinaba el tratamiento quirúrgico y la radioterapia en un único tempo, llamó la atención. Más recientemente, una publicación confirmó que el control local es similar al de la irradiación tradicional después de la resección segmentaria de mama, pero con menor toxicidad, costo reducido y la posibilidad de ampliar el grupo de edad que recibe integralmente el tratamiento propuesto.

No obstante, los criterios de selección deben ser observados en forma rigurosa, destacando entre estos una edad superior a los 50 años, tamaño tumoral inferior a los 2,5 cm, ganglios axilares sin compromiso neoplásico y grado histológico 1 o 2, todos con significancia estadística.

Toxicidad cardiaca y pulmonar

Hay mucha preocupación acerca de toxicidad cardíaca a largo plazo después de la radioterapia en cáncer de mama. Los primeros trabajos que mostraron un aumento de sobrevida global en el cáncer de mama tratado con radioterapia, también documentaron una mayor mortalidad cardíaca a largo plazo.

Muchos de los datos provenientes de los primeros trabajos fueron  reflejo del tipo de técnica utilizada, que consistía en la irradiación del drenaje mamario interno mediante la utilización de un campo directo de radiación con equipos de Cobalto. Esta técnica, prácticamente no utilizada en la rutina clínica actual, proporcionaba dosis inaceptables a las coronarias y al ventrículo izquierdo del corazón.

En un estudio reciente, 12.000 mujeres operadas  por cáncer de mama mediante técnicas conservadoras e irradiadas en la mama derecha o izquierda con técnica tangente clásica, fueron seguidas durante 12 años en EE.UU. con el propósito de evaluar posibles cardiopatías, valvulopatías, infartos o coronariopatías. En un promedio de 15 años de seguimiento no hubo ninguna diferencia entre las mamas irradiadas a la derecha o a la izquierda en relación con los cuatro trastornos cardíacos vigilados. Esto sugiere que la irradiación tangencial mamaria contemporánea no tendría efectos deletéreos sobre el corazón.

Lo mismo ocurre con el pulmón, donde habitualmente menos del 7% del órgano es irradiado con la técnica tangencial clásica. Se describen pocas alteraciones pero el hábito de mantener el tabaquismo durante la radioterapia o después de la misma, duplica el riesgo de desarrollar un tumor de pulmón. Se recomienda fuertemente la interrupción del tabaquismo antes de iniciar la radioterapia.

Radioterapia post-mastectomia

Según recomendación del Guideline de la American Society for Therapeutic Radiation and Oncology – ASTRO – la radioterapia post mastectomía se limita a pacientes sometidas a mastectomía radical modificada con o sin reconstrucción inmediata y que presenten:

- Estadío T3 (lesiones superiores a 5 cm de diámetro) con por lo menos un ganglio comprometido o T4 (infiltración de pared torácica o piel)
            - Cuatro o más ganglios comprometidos

No hubo consenso sobre los demás factores a tener en cuenta en la indicación de radioterapia post-mastectomia. Un estudio prospectivo (SUPREMO Trial) está en marcha para evaluar resultados de la irradiación de tumores T1-2 (lesiones de hasta 5 cm de diámetro) con 1 a 3 ganglios comprometidos después de  la mastectomía.

Se sugiere que algunas pruebas de perfil genético comercialmente disponibles pueden contribuir a predecir el riesgo de recidiva local para, de esta manera, proceder a sugerir o no la radioterapia post-mastectomia con base en el riesgo individual.
           
Consideraciones finales

Durante décadas, la radioterapia ha contribuido en el tratamiento conservador del cáncer de mama, reduciendo los índices de mastectomías y aportando considerables beneficios estéticos a largo plazo. Las técnicas estándar de tratamiento por radiación siguen permitiendo un excelente control loco-regional a largo plazo, son usualmente reproducibles y se encuentran ampliamente disponibles.

La toxicidad del tratamiento es normalmente limitada y la implementación de medidas locales agresivas, acompañadas de ser posible con técnicas más refinadas de irradiación, permiten realizar los tratamientos sin interrupciones ni secuelas.

Los nuevos abordajes, como la irradiación hipofraccionada y la radioterapia intraoperatoria de mama, pueden ampliar el segmento de la población que se somete al tratamiento complementario, reduciendo los riesgos de recidivas locales, los tiempos de espera para el acceso a los centros de tratamiento y minimizando los costos inmediatos y tardíos que derivan de cirugías más extensas para evitar radioterapia ulterior, re-tratamientos y recidivas locales y/o sistémicas.

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