Radioncología: avances y perspectivas en América Latina

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Equipos más potentes y capaces de colimar mejor, profesionales más especializados y mejor preparados, pacientes más informados y mejores servicios son los principales avances de la radioncología en los últimos 65 años. Para profundizar en el tema, El Hospital entrevistó al doctor Luis Pinillos Ashton, una autoridad de la materia en América Latina.

El profesor Pinillos es médico egresado de la Universidad Cayetano Heredia de Perú, realizó residencia de cirugía general y oncológica en el INEN y de radioterapia en el Christie Hospital & Holt Radium Institute de Manchester en Inglaterra. Es Fellow del Royal College of Radiology, autor de numerosas publicaciones, ha recibido múltiples distinciones y condecoraciones, fue presidente de la Asociación Latinoamericana de Terapia Radiante Oncológica (ALATRO) y de la Coalición Multisectorial Perú contra el cáncer, además de Ministro de Salud de Perú, entre otras posiciones.

Avances tecnológicos
En radioncología se ha presentado un enorme cambio tecnológico, de la mano con un amplio conocimiento de la historia natural del cáncer y los mecanismos de interacción entre los distintos agentes terapéuticos. "Hemos pasado de las radiaciones con equipos de kilovoltaje a los de megavoltaje, que permiten mayor dosis en profundidad y colimar mejor; hay menor radiación dispersa con menos daño de los tejidos vecinos. Con el kilovoltaje, para tratar un tumor interno se tenían que utilizar varias puertas de entrada, y la irradiación integral era grande, ya que partía de una dosis en la piel importante", asegura Pinillos.

Hoy se utilizan los rayos X o los gamma, electrones, protones y neutrones con distintas energías, y aspectos físicos que permiten introducir el rayo a una profundidad determinada y lograr un efecto localizado sobre el tumor.

La mitad de los equipos de radioterapia en el mundo son de cobalto. Como dice el doctor Pinillos: "en la región hay muchos cobaltos simples, que siguen siendo altamente eficientes para el manejo del cáncer avanzado. No hay diferencias significativas en el manejo de las metástasis o de lesiones avanzadas de un acelerador frente a un cobalto, solo que los costos son cuatro o cinco veces mayores entre uno y otro, y en muchas regiones aisladas el acelerador lineal sería más un problema que una solución, puesto que requiere un mantenimiento permanente, con repuestos que no se encuentran allí".

La braquiterapia fue una de las primeras técnicas utilizadas particularmente para el tratamiento del cáncer de cuello uterino; se insertaban primero cápsulas radioactivas de radio o cesio, que se dejaban allí por un tiempo; luego se colocaron alambres de iridio en los tejidos blandos, y después se desarrollaron semillas que suministraban bajas tasas de dosis, al inicio de oro o de paladio, que se sembraban en pequeños tumores superficiales en la vejiga. Sostiene Pinillos que esta tecnología "luego se utilizó en otros órganos, como la próstata, por ejemplo, en la que con guía ecográfica se siembran las semillas y se dejan ahí en el paciente para siempre, con lo que se logra una buena distribución de la radiación y la destrucción del tumor. Las semillas convencionales emitían radiaciones lentamente; hoy, algunos materiales radioactivos, como iridio o cobalto, han sido llevados al tamaño de un grano de arroz para reemplazar las 50 u 80 semillas que se dejaban en la próstata; con tecnología electrónica son movilizados de una posición a otra, por segundos o minutos, y en esa misma sesión se termina el tratamiento, sin dejar ningún material extraño dentro del organismo".

Con esta tecnología se puede hacer la braquiterapia en tumores de esófago, pulmón o intramamarios, además de los ya mencionados: "es un campo en crecimiento, en el que cada día se usan más combinaciones de las técnicas; la utilización de quimioterapia con teleterapia o con braquiterapia está desarrollándose, y trae el beneficio de disminuir la morbilidad de los pacientes y de alguna manera incrementar la curación".

Los avances en la imaginología han permitido imágenes tridimensionales, y la posibilidad de seguir el tumor durante los movimientos naturales del organismo, como los respiratorios o intestinales, y hasta los de la próstata, y por tanto, la administración de tratamientos conformados a este nivel guiados por imágenes. En palabras del doctor Pinillos, “podemos darle más dosis a ciertas partes del tumor, y para identificarlas, la tomografía por emisión de positrones (PET) da una imagen funcional, que nos permite modular la dosis dentro de un tumor, minimizar los efectos secundarios y aumentar el control… Hoy, evidentemente, curamos más que antes”.

La informática también ha desempeñado un papel importante, ha fusionado la radioterapia con la imaginología: “sin ella no se podría pensar en los tratamientos sofisticados, la imagen del tumor moviéndose con la respiración, o el movimiento intestinal seguido por el rayo. No hace mucho se calculaban las dosis con una regla de cálculo, hoy hay un sistema de planeamiento, que permite, a través de la informática, hacer los cálculos específicos de la dosis en distintos puntos del tumor y alrededor del mismo, en los órganos que hay que proteger, etcétera”, sostiene Pinillos. Aparte, la informática ha permitido hacer equipos más pequeños, cuya operación es más sencilla, y aumentar la seguridad de los tratamientos y también la administración de los servicios de radioterapia.

El servicio
No obstante todos estos avances, Pinillos afirma que “la sofisticación está alcanzando extremos importantes, pero está trayendo incremento en costos e inequidad en oferta de servicios. Porque mientras hay servicios que pueden ofrecer radioterapia guiada por imágenes y conformada, con la utilización de multihojas y radioterapia estereotáctica tridimensional, otros no tienen ninguna disposición de equipos de radioterapia, ni primitivos, y lo que es más grave, dentro de los países es posible encontrar regiones que tienen equipamiento de punta y otras donde no hay ningún servicio de radioterapia”.

Una evaluación de la ALATRO mostró que en América Latina se necesitan más de mil equipos de megavoltaje, los cuales requieren sistemas de imágenes y de planeamiento y capacitación de personal. Actualmente esta organización trabaja con la industria proveedora en la conformación de una propuesta de equipos y en la búsqueda de financiación, de tal forma que los países puedan solucionar sus necesidades en este aspecto.

El costo por año de vida saludable perdido por cáncer en el Perú es de casi mil millones de dólares anuales. Según Pinillos, después de la prevención la radioterapia es la que más costo-beneficio ofrece dentro de los tratamientos de cáncer: “la quimioterapia en principio coadyuva, pero no cura, excepto en algunos linfomas, leucemias y tumores como el coriocarcinoma. La radioterapia tiene un importante papel en el cáncer avanzado como paliativo y un importante rol curativo en muchas de las neoplasias que vemos en América Latina, como son las de cuello uterino y de mama. Cada día es más el número de personas curadas con radiaciones y, por lo tanto, el costo-beneficio ha sido muy grande; probablemente no se ha valorado lo que significa el costo por año de vida saludable perdido por cáncer, tampoco lo que los países gastan en quimioterapia… La radioncología en la región es sumamente efectiva, pero todavía subutilizada, y creo que con el manejo de los números, y cuando se valoren los costos-beneficios, se justificará a los gobiernos la inversión en las mil máquinas que están faltando para brindar una atención razonable para la población”.

En los países de América Latina, el problema en general es que el cáncer no ha sido enfrentado de una manera orgánica. Un plan integral incluye educación para el diagnóstico más temprano, más servicios cercanos a la población, “porque no se gana mucho instruyendo a la población, y una vez que se diagnostica decirle que viaje dos horas para que se realice el tratamiento, lo que evidentemente no puede hacer”, y capacitación idónea para los profesionales y técnicos implicados. Otro problema se relaciona con la tecnología de medicina nuclear, “que se ha desarrollado de manera dispersa; la Agencia Internacional de Energía Atómica ha apoyado a distintos países, pero en la mayoría se ubican los generadores de radioisótopos en algunas de las grandes capitales, y no se puede difundir la utilización de isótopos para el manejo del dolor y demás, por la dificultad en su producción y su traslado dentro de los países”.

Los profesionales también hoy están más especializados y mejor formados. Un claro ejemplo es el del físico-médico, indispensable para el tratamiento junto con un radioncólogo, cuya formación se ha producido más como un efecto de oferta y demanda, y es muy variada –los hay ingenieros y físicos–, sin unificación de currículos. El trabajo debe ser interdisciplinario: “el equipo de cáncer base incluye un cirujano, un oncólogo médico y un radioncólogo, que junto con el patólogo y el radiólogo definen el futuro del paciente; dentro del área de la radioncología, el trabajo estrecho entre el radiólogo, el radiooncólogo, el físico y el tecnólogo médico permite que cada uno desarrolle su experticia, lo que se traslada en una mejor calidad de tratamiento”, asegura Pinillos.

En síntesis, y utilizando una frase del entrevistado, “la radioterapia fue el patito feo en América Latina, porque los gobiernos no le han dado la importancia suficiente y el equipamiento es insuficiente, pero estamos avanzando en el proceso de convencer a las autoridades, y hay grupos privados de inversión que han entendido que esto no es solo útil para la salud, sino que además es un buen negocio”.

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