Radiocirugía: tecnología de punta en cirugía sin bisturí

El cáncer se ha convertido en un gran reto para la humanidad; su diversidad hace casi imposible la implementación de un tratamiento único o una vacuna que puedan minimizar los riesgos de padecerlo.

La radioterapia y la radiocirugía se vienen implementando desde el siglo pasado con grandes avances tecnológicos, por lo cual se han presentado como alternativa de tratamiento, no solo en lesiones cerebrales –campo en el cual estaba centrada su acción hace un par de años–, sino que avanzan a pasos de gigante en las terapias de cáncer en otros lugares del cuerpo, como tórax y abdomen.

La radiocirugía se concentra en la destrucción de poblaciones celulares, con el fin de detener su crecimiento o reducir el volumen de las lesiones. También se utiliza para provocar cambios tisulares, ocluir vasos en malformaciones arteriovenosas o como paliativo para la disminución de una alteración funcional determinada.

Sistemas de radiocirugía estereotáctica
Estos sistemas no quirúrgicos se vienen empleando desde hace tres décadas. Son tecnologías mínimamente o no invasivas, que usan radiación para remover lesiones cerebrales y en otros lugares del cuerpo, de aproximadamente 3 mm. Su desarrollo ha ampliado su rango de acción, y se extienden al tratamiento de lesiones diferentes a las benignas; de igual forma, se han implementado nuevas estrategias, como la administración de una dosis de radiación en menor cantidad durante un período de tiempo, en vez de una única dosis mayor, para disminuir el daño tisular (radioterapia estereotáctica fraccionada, RTEF), como complemento de las técnicas tradicionales.

Todas las técnicas de radioterapia utilizan imágenes de resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC), y software específicos para la planeación de procedimientos en tres dimensiones –determinan las coordenadas exactas de la ubicación del paciente dentro del aparato–, respetando los tejidos vecinos y permitiendo el tratamiento de lesiones de mayor tamaño o cercanos a estructuras críticas.

Uno de los grandes avances en la radiocirugía incluye el desarrollo de aceleradores lineales (LINAC), que tienen en cuenta múltiples factores para irradiar volúmenes irregulares. La planeación se realiza por suma de esferas de tratamiento y combinaciones de arcos de giro, dosis y longitud de cada uno de los arcos, junto con una combinación de colimadores, que dan mayor versatilidad y adaptación a diferentes volúmenes.

Los LINAC de última generación utilizan colimadores multilámina, que permiten crear cualquier forma de haz adaptable al perfil de la lesión desde cada una de las puertas de entrada. Igualmente, los LINAC modificados buscan un aumento en la tasa de dosificación, reducción del peso de la máquina y mayor precisión, al direccionar de forma más directa el haz hacia el tejido diana.

No existen estudios que comparen las tres principales técnicas de radioterapia convencional con la microcirugía, pero se estima que poseen similitudes en su efectividad.

Las tecnologías para radiocirugía estereotáctica se dividen en dos grupos principales, según la fuente de radiación. La primera está formada por sistemas que suministran protones –los cuales pueden atravesar tejidos sanos sin dañarlos–, generados en un ciclotrón, tecnología altamente costosa –alrededor de los 50 millones de dólares canadienses (CAD)–, que se usa casi exclusivamente a nivel experimental y es compleja. El segundo grupo está compuesto por aquellas que usan fotones –rayos gamma y rayos X–, suministrados por un LINAC.

Entre estas últimas se encuentran:

• Tecnologías con fuente fija y paciente inmóvil: la más popular es el bisturí de rayos gamma (GK), cuyo uso está restringido a lesiones en cabeza y cuello. En este, se fija la cabeza del paciente a un marco estereotáctico, que impide su movilidad hasta que la sesión de tratamiento haya terminado. Emplea un alto número de fuentes de radiación –201 fuentes de cobalto 60 de radiación gamma–, que se alinean para converger en un único punto (isocentro). Es medianamente invasiva, ya que requiere la fijación de marcadores a la tabla craneal, por lo que se aplica en dosis únicas.


• Tecnologías con fuente y paciente móviles: incluye los LINAC que emiten rayos X y cuyo isocentro es situado en un punto del volumen que será blanco de la irradiación. Emplean como marco estereotáctico estructuras óseas o partículas radiopacas que son implantadas en el cuerpo del paciente, y así posibilitan dirigir la radiación hacia otros lugares diferentes a cabeza y cuello. Algunas usan rayos X producidos en un LINAC montado en el brazo de un robot (CK), que rota sobre el paciente y una mesa con rotación horizontal, que produce múltiples arcos de radiación que no pasan por el mismo plano, pero convergen sobre el volumen blanco de la radiación.

El uso de un brazo robótico y los movimientos de la camilla permiten diversos puntos de entrada de la radiación al blanco y un gradiente de dosis alto fuera de él. Son tecnologías de una alta precisión espacial, que no requieren marco estereotáctico y que incorporan los avances en tecnología robótica y en procesamiento de imágenes computarizada para realizar radiocirugía guiada por imagen.

El CK es una buena alternativa como complemento de la cirugía cuando: no es posible eliminar la totalidad del tumor en el quirófano; ir a cirugía es arriesgado; el paciente no desea ser operado o rechaza el uso del marco estereotáctico; se trata de pacientes ancianos; el acceso al tumor lo hace inoperable, o han fracasado otras técnicas para eliminación o control del tumor. También puede usarse en tumores extracraneales de pulmón, páncreas, columna y médula, que eran inaccesibles debido a la imposibilidad de inmovilizar la zona y evitar movimientos como los del ciclo respiratorio. El CK posee un dispositivo que traza los patrones de dicho movimiento y hace un seguimiento del tumor.

Estudios realizados en Canadá y España concluyeron que la implementación del sistema CK es costo-efectiva cuando se espera tratar durante el primer año un promedio aproximado de 150 pacientes, en el segundo año 300, para llegar a un máximo de 550 pacientes por año.

El CK está compuesto por un acelerador lineal liviano (130 kg), de 6 MV en el brazo robótico, que permite seis grados de libertad y origina 100 diferentes posiciones para la radiación; dos tubos de radiodiagnóstico en el techo, ubicados ortogonalmente con respecto al paciente y que permiten obtener imágenes en tiempo real; un software de trazado dinámico para procesamiento de imágenes, que identifica el volumen que se va a tratar y es de una alta precisión –lesiones cerebrales 1,1 ± 0,3 mm y extracraneales 1,8-2,5 mm; un sistema de seguimiento dinámico para los tumores que sufren desplazamientos por el ciclo respiratorio –tórax y abdomen–, el cual traza simultáneamente el movimiento del tumor y el patrón respiratorio del paciente. Este también permite que sean tratados tumores amorfos o con volúmenes irregulares.

En la actualidad hay cerca de 55 CK instalados en EE. UU., 25 en Asia y 17 en Europa. Solo Puerto Rico cuenta actualmente con esta tecnología en toda América Latina. Allí, un CK fue adquirido por el Centro de Cáncer HIMA, respaldado por una facultad médica y el cual presta otras tecnologías de punta, para quimioterapia y medicina nuclear. Inauguró su CK en julio pasado y en un poco más de un mes trató a cuatro pacientes.

Tratamiento con radiocirugía
El tratamiento con radiocirugía requiere una evaluación multidisciplinaria: cirujanos, radiooncólogos, radiofísicos y radiólogos; y la preparación para el tratamiento, que tiene como finalidad facilitar la localización de la lesión y restringir el movimiento. El tiempo aproximado con el CK es de 30-90 minutos, según la localización y el número de lesiones que se van a tratar. A diferencia de las otras tecnologías, en el CK, si la localización es intracraneal o cervical, se puede utilizar una máscara termoplástica, que inmoviliza la cabeza y el cuello, se moldea rápidamente a la medida de la cara y es indolora. Para las lesiones extracraneales se emplean estructuras adaptadas al cuerpo, como cunas de espuma rígida o colchones de vacío. En vista de que la columna lumbar y torácica posee poca opacidad y el empleo de estructuras óseas como guías se hace difícil, se implantan marcadores internos (semillas) de 3-4 mm, que se colocan en el quirófano bajo sedación entre 10-15 minutos, sin hospitalización. Puestos los dispositivos de inmovilización, se realizan TC o RM.

En la planificación del tratamiento se define la dosis que se va a administrar, su forma de aplicación (sesión única o fraccionada), se delimita el volumen blanco, los órganos de riesgo y la tolerancia de estos. Con las imágenes de TC o RM se delinea la lesión, y en un programa de planificación computarizada se planifica la dosimetría en 3D, teniendo en cuenta las densidades y la composición atómica de los tejidos. En la planificación inversa, el médico especifica los resultados que se desean y planifica campos de tratamiento.

Administración del tratamiento: como todo equipo, requiere de un control de calidad que asegure su buen funcionamiento y un riguroso plan de organización de las actuaciones de cada uno de los profesionales (para hacer más eficiente y seguro el procedimiento) y cargar las características del plan que se va a seguir, como establecer el sistema de coordenadas. Una vez instalado el paciente en la mesa y colocados los dispositivos de inmovilización, el sistema de imágenes determina su posición y la compara con las imágenes obtenidas antes. Esta etapa puede tomar un tiempo estimado de 45-90 minutos, dependiendo de la tecnología. No incapacita, y si el tratamiento es fraccionado, el paciente requerirá de dos a cinco sesiones en varios días.

Seguimiento del paciente tras el tratamiento: se realizan consultas regulares y seguimiento clínico y radiológico, que determinen los efectos adversos del tratamiento y una evaluación del control de la lesión.

No se han reseñado casos de mortalidad por uso del CK en ningún estudio. En las tres tecnologías, los efectos adversos y las complicaciones pueden ser inmediatos o tardíos, temporales o permanentes, agudos o crónicos. La toxicidad se determina según el volumen irradiado, la dosis total de radiación y la duración del tratamiento. Muy pocos pacientes presentan complicaciones por la implantación de los marcadores radiopacos.

Aspectos económicos
Estudios demuestran que la CK es ligeramente más costosa que otras tecnologías, como GK y LINAC. Los estudios diagnósticos (RM, TC), los tratamientos posradiocirugía y el seguimiento se suponen similares para los tres y la alternativa de microcirugía convencional. Los costos se pueden elevar ante la necesidad de construir un lugar para la instalación de las tecnologías o de modificar uno ya existente. Los costos para la implementación de la tecnología se pueden separar en dos grandes grupos:

Costos médicos

1. Costos del equipo: se estima que los gastos de inversión para CK son de 4,5 millones de CAD, para LINAC 4,32 millones de CAD y para GK 5,5 millones de CAD, siendo mayor el costo de los dos primeros debido a su corto tiempo de vida (10-12 años vs. 15-20 años de vida útil de GK). El costo de inversión se distribuye sobre el tiempo de vida del equipo y la construcción de la instalación.


2. Costos de mantenimiento: las tres tecnologías requieren mantenimiento preventivo, pero el CK contiene componentes móviles que pueden necesitar mayor mantenimiento, y requiere de una licencia parasoftware anual. Un tipo de contrato de mantenimiento preventivo puede incluir asistencia técnica, recambios y mano de obra.


3. Costo de materiales fungibles: los suministros básicos son iguales para las tres tecnologías. Para tumores extracraneales, en el CK se utilizan marcas radiopacas y material específico para tratar pacientes (de un único uso) mediante el sistema Synchrony. Otros costos, como el costo de las máscaras termoplásticas para el tratamiento de los tumores intracraneales o los colchones-cuna para tumores extracraneales; el aseo y el servicio de vigilancia pueden no ser considerados, ya que no afectan el costo total del sistema.


4. Personal: la radiocirugía es un procedimiento multidisciplinario complejo, en el que participan de forma directa especialistas en oncología, radioterapia, radiología, física médica y cirugía; además, se necesita la participación de técnicos superiores especialistas en radioterapia y personal de enfermería, integrantes de los diferentes departamentos hospitalarios que colaboran en cualquiera de las distintas fases del proceso radioquirúrgico (diagnóstico y terapéutico). Adicionalmente, hay que contar en ciertas ocasiones con la asistencia del anestesista. GK puede trabajar con menos personal, ya que su uso está restringido a lesiones cerebrales. Si se trabaja con pocos pacientes, el personal no se emplearía de forma adecuada, ya que este se supone de dedicación exclusiva.

Costos por paciente
Se incluyen los costos de ausencia laboral, traslado y posibles gastos de hotel, que en el CK son significativamente menores que los generados por otros procedimientos que requieren de hospitalización o de asistencia en varios días consecutivos.

En general, el costo generado por el LINAC y el GK es menor que el CK, sobre todo cuando el volumen de pacientes es reducido, el GK es de uso limitado a lesiones cerebrales, y el CK y el LINAC ofrecen las posibilidades de tratar a otros grupos de pacientes. En el análisis de costos el costo total se ve afectado por el número de pacientes que se traten en un año; si se trabaja con pocos pacientes, los costos generales se elevan.

Conclusiones
Los sistemas para radiocirugía involucran múltiples factores costo-beneficio, que vale la pena discutir y evaluar para su utilización, teniendo en cuenta el lugar y las necesidades que existan. En la tabla 1 se muestran, a grandes rasgos, las características de las tres tecnologías.