Procedimientos para el manejo de la hemorragia digestiva aguda

Procedimientos para el manejo de la hemorragia digestiva aguda

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La hemorragia gastrointestinal aguda es una de las principales y más frecuentes emergencias médicas. Durante la última década ha mejorado su diagnóstico y gestión, y se han diferenciado los protocolos de manejo de hemorragia digestiva aguda alta, no varicosa o por várices esofágicas, de aquellos con hemorragia aguda baja. Es necesario examinar la evidencia, para aclarar qué medidas diagnósticas y de manejo han demostrado mayores beneficios [1].

La atención de los pacientes con sangrado tiene como objetivos primordiales reducir la mortalidad, minimizar la necesidad de una cirugía mayor y evitar la hospitalización innecesaria en aquellos con pérdidas de sangre que no representan una amenaza para la vida. Es fundamental, antes de realizar cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico, la estabilización hemodinámica del paciente.

Por qué realizar una endoscopia dentro de las 24 horas del ingreso
La endoscopia desempeña un papel diagnóstico, pronóstico y terapéutico en el manejo de la hemorragia digestiva aguda. De acuerdo con las recomendaciones emitidas por el grupo de consenso de la Asociación Canadiense de Gastroenterología, y el Grupo de Trabajo para las Guías del Intercolegiado Británico (SIGNpor Scottish Intercollegiate Guidelines Network), para el manejo de episodios agudos de sangrado del tubo digestivo, la endoscopia temprana permite clasificar y descartar pacientes de bajo riesgo en forma rápida y segura [1, 2]. También subrayan la conveniencia de considerar el tratamiento endoscópico en los pacientes con hemorragia de origen arterial, con sangrado no visible de un vaso o con coágulos de sangre adherentes [1, 2].

Por su parte, la hemostasia endoscópica se recomienda en pacientes con alto riesgo de resangrado. La hemostasia endoscópica terapéutica se puede lograr a través de distintos métodos: 1) inyección, en el que el primer mecanismo de hemostasis es solo compresivo, y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis del vaso; 2) térmico: se basa en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia; puede ser por contacto (a través de electrocoagulación monopolar o bipolar o de sonda caliente), de no contacto por láser o argón plasma; 3) mecánicos, como hemoclips, bandas elásticas, ligadura por lazo y suturas.

Aunque la monoterapia con la inyección o la coagulación térmica son eficaces, la combinación de métodos es superior al tratamiento farmacológico solo [2]. La colocación de hemoclips endoscópicos de hemostasia endoscópica parece ser un procedimiento prometedor [2]. Una segunda endoscopia no es recomendable como procedimiento de rutina [2].

La hemorragia digestiva alta no varicosa, que no ha sido controlada mediante terapia endoscópica repetida, se trata con embolización arterial selectiva o con cirugía [1].

Las várices esofágicas diagnosticadas en el momento de la endoscopia se tratan mejor mediante ligadura con bandas elásticas [1]. Este procedimiento, lo mismo que el de la esclerosis endoscópica, es un tratamiento endoscópico que detiene el sangrado en el 90% de los pacientes [3].

Control de la hemorragia mediante taponamiento esofágico
El tratamiento con balón es una manera eficaz de lograr la hemostasia a corto plazo. Se han usado tres tipos de dispositivos de balón: el de Sengstaken-Blakemore, indicado para várices esofágicas (consta de un globo gástrico de 250 ml, un globo esofágico y un puerto de succión gástrica); el de Minnesota (un Sengstaken-Blakemore modificado, con un puerto de succión por encima del balón esofágico), y el de Linton-Nachlas, indicado para várices gástricas (tiene un solo balón gástrico de 600 cc) [4].

Sin embargo, en el manejo de hemorragias digestivas altas por várices, el taponamiento con balón es considerado por el SIGN como un procedimiento potencialmente peligroso, ya que se asocia con riesgos significativos de neumonía por aspiración y de ruptura esofágica. Este procedimiento se debe utilizar como terapia de rescate solo en pacientes con hemorragia activa, cuando el sangrado continúa a pesar de la terapia endoscópica. Es una manera de detener la hemorragia temporalmente, hasta que se apliquen los tratamientos endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos definitivos [1].

La enteroscopia de doble balón
Un procedimiento endoscópico empleado para la exploración del intestino delgado es la enteroscopia de doble balón, que permite visualizar un área más extensa de la mucosa del intestino delgado que lo que permite el endoscopio estándar. Hasta el surgimiento de este método, dicho segmento del tubo digestivo era explorado mediante la enteroscopia transoperatoria, de empuje o por sonda, con limitación en cuanto a la longitud del segmento intestinal explorado. Luego surgió la cápsula endoscópica, que desde el punto de vista diagnóstico constituye un procedimiento de gran ayuda, pero tiene un alto costo, lo que limita su uso.

Un estudio llevado a cabo por investigadores del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), adscrito al Hospital Clínico de Barcelona, comprobó que la enteroscopia de doble balón es una técnica que resulta altamente eficaz para detectar y tratar sin cirugía lesiones en el intestino delgado. El trabajo demostró que hasta un 60% de los 40 participantes pudo ser asistido con endoscopia, y que la enteroscopia de doble balón es útil en el tratamiento de los pacientes que presentan hemorragia digestiva de origen indeterminado [5].

Procedimientos quirúrgicos
La anastomosis portosistémica intrahepática (TIPS, por Transjugular intrahepatic portosystemic shunt), para reducir la presión portal, y la anastomosis portocava están indicadas para el tratamiento de la hemorragia por várices no controlada, o como alternativa para prevenir la recidiva de la hemorragia esofágica en pacientes con contraindicación de tratamiento endoscópico o farmacológico, o en aquellos que sangran a pesar de esta terapia [1].

Manejo de la hemorragia digestiva baja
Las recomendaciones relativas al manejo de la hemorragia digestiva baja, originada por lesiones ubicadas por debajo del ángulo de Treitz, tienen una base de pruebas menos confiables que las de la hemorragia digestiva alta. Sin embargo, estos sangrados son menos frecuentes que los altos, y en el 80% de los casos remiten espontáneamente [3]. Entre los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de estas hemorragias se encuentran:

  • Anoscopia y rectosigmoidoscopia: permiten visualizar los últimos 25 cm del intestino, por lo que es posible descartar lesiones a este nivel.

  • Colonoscopia: se visualiza todo el colon, permite obtener una biopsia de las lesiones sospechosas, realizar polipectomías y usar las técnicas de coagulación para controlar la hemorragia. La colonoscopia precoz es la técnica de elección una vez que se ha excluido el origen alto y se ha estabilizado al paciente.

  • Centellografía con glóbulos rojos marcados con Tecnecio 99: localiza el sitio de sangrado, pero no la etiología; mediante el mapeo seriado del abdomen con cámara gamma se puede observar la extravasación del trazador en la luz intestinal.

  • Arteriografia selectiva celíaco-bimesentérica: permite ver el sitio de sangrado, la posible etiología y realizar hemostasia transitoria con vasopresina o embolización arterial.

Algunas consideraciones
Una minoría importante de los pacientes que ingresan a los hospitales fuera del horario de atención normal requiere endoscopia terapéutica de emergencia, que debe ser realizada por médicos calificados o por cirujanos. En muchas regiones, los servicios de atención en salud necesitan ser rediseñados, para brindar un servicio en forma óptima a este grupo de pacientes críticamente enfermos [1].

En los pacientes que han sido sometidos con éxito a terapia endoscópica, es recomendable aplicar dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones por vía intravenosa [1].

A todos los pacientes con hemorragia digestiva alta se les debe realizar análisis para descartar infección por Helicobacter pylori, y proporcionarles terapia de erradicación en caso de que la infección esté presente [1].

Conclusión
La mayor participación de especialistas en cuidados intensivos, durante la reanimación y el seguimiento del paciente, las mejoras en endoscopia diagnóstica y terapéutica, los avances en radiología diagnóstica y terapéutica, el uso de potentes fármacos para curación de la úlcera y los nuevos abordajes quirúrgicos, más selectivos y menos invasivos, son factores que han contribuido a la obtención de mejores resultados en la atención y cuidado del paciente con hemorragia digestiva aguda.

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