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Octubre de 2009 Página 1 de 2

Procedimientos para el manejo de la hemorragia digestiva aguda

Condensado por Margarita Mejía

Revisión de evidencia médica sobre medidas diagnósticas y terapéuticas que han demostrado resultados positivos en el manejo de la hemorragia digestiva.

La hemorragia gastrointestinal aguda es una de las principales y más frecuentes emergencias médicas. Durante la última década ha mejorado su diagnóstico y gestión, y se han diferenciado los protocolos de manejo de hemorragia digestiva aguda alta, no varicosa o por várices esofágicas, de aquellos con hemorragia aguda baja. Es necesario examinar la evidencia, para aclarar qué medidas diagnósticas y de manejo han demostrado mayores beneficios [1].

La atención de los pacientes con sangrado tiene como objetivos primordiales reducir la mortalidad, minimizar la necesidad de una cirugía mayor y evitar la hospitalización innecesaria en aquellos con pérdidas de sangre que no representan una amenaza para la vida. Es fundamental, antes de realizar cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico, la estabilización hemodinámica del paciente.

Por qué realizar una endoscopia dentro de las 24 horas del ingreso
La endoscopia desempeña un papel diagnóstico, pronóstico y terapéutico en el manejo de la hemorragia digestiva aguda. De acuerdo con las recomendaciones emitidas por el grupo de consenso de la Asociación Canadiense de Gastroenterología, y el Grupo de Trabajo para las Guías del Intercolegiado Británico (SIGNpor Scottish Intercollegiate Guidelines Network), para el manejo de episodios agudos de sangrado del tubo digestivo, la endoscopia temprana permite clasificar y descartar pacientes de bajo riesgo en forma rápida y segura [1, 2]. También subrayan la conveniencia de considerar el tratamiento endoscópico en los pacientes con hemorragia de origen arterial, con sangrado no visible de un vaso o con coágulos de sangre adherentes [1, 2].

Por su parte, la hemostasia endoscópica se recomienda en pacientes con alto riesgo de resangrado. La hemostasia endoscópica terapéutica se puede lograr a través de distintos métodos: 1) inyección, en el que el primer mecanismo de hemostasis es solo compresivo, y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis del vaso; 2) térmico: se basa en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia; puede ser por contacto (a través de electrocoagulación monopolar o bipolar o de sonda caliente), de no contacto por láser o argón plasma; 3) mecánicos, como hemoclips, bandas elásticas, ligadura por lazo y suturas.

Aunque la monoterapia con la inyección o la coagulación térmica son eficaces, la combinación de métodos es superior al tratamiento farmacológico solo [2]. La colocación de hemoclips endoscópicos de hemostasia endoscópica parece ser un procedimiento prometedor [2]. Una segunda endoscopia no es recomendable como procedimiento de rutina [2].

La hemorragia digestiva alta no varicosa, que no ha sido controlada mediante terapia endoscópica repetida, se trata con embolización arterial selectiva o con cirugía [1].

Las várices esofágicas diagnosticadas en el momento de la endoscopia se tratan mejor mediante ligadura con bandas elásticas [1]. Este procedimiento, lo mismo que el de la esclerosis endoscópica, es un tratamiento endoscópico que detiene el sangrado en el 90% de los pacientes [3].

Control de la hemorragia mediante taponamiento esofágico
El tratamiento con balón es una manera eficaz de lograr la hemostasia a corto plazo. Se han usado tres tipos de dispositivos de balón: el de Sengstaken-Blakemore, indicado para várices esofágicas (consta de un globo gástrico de 250 ml, un globo esofágico y un puerto de succión gástrica); el de Minnesota (un Sengstaken-Blakemore modificado, con un puerto de succión por encima del balón esofágico), y el de Linton-Nachlas, indicado para várices gástricas (tiene un solo balón gástrico de 600 cc) [4].

Sin embargo, en el manejo de hemorragias digestivas altas por várices, el taponamiento con balón es considerado por el SIGN como un procedimiento potencialmente peligroso, ya que se asocia con riesgos significativos de neumonía por aspiración y de ruptura esofágica. Este procedimiento se debe utilizar como terapia de rescate solo en pacientes con hemorragia activa, cuando el sangrado continúa a pesar de la terapia endoscópica. Es una manera de detener la hemorragia temporalmente, hasta que se apliquen los tratamientos endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos definitivos [1].

Acerca del autor

Condensado por Margarita Mejía

Colaboradora externa de El Hospital.
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