Planeación del laboratorio vascular

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El laboratorio vascular es crítico para el manejo del paciente con enfermedad vascular ya que facilita tanto el diagnóstico adecuado, como la organización del seguimiento después de la intervención.

Según la Comisión Intersocial para la Acreditación de Laboratorios Vasculares en Estados Unidos (ICAVL), aproximadamente el 30% de todos los laboratorios hacen pruebas vasculares ambulatorias. El 16% de los directores médicos de laboratorio son cardiólogos y la mayoría son cirujanos y radiólogos, comenta el doctor Michael R. Jaff, director del Laboratorio de Diagnóstico Vascular del Hospital Lenox Hill en Nueva York, en un artículo publicado recientemente en Endovascular Today.

Definición
El laboratorio vascular es una unidad donde se realizan pruebas vasculares no invasivas para el diagnóstico de las enfermedades vasculares.

Debe estar bajo la dirección de un director médico quien es responsable de todos los servicios clínicos, de la calidad, la seguridad y la atención apropiada de los pacientes, además de la supervisión directa del personal técnico y las actividades que se realicen dentro del laboratorio.

Para su adecuado funcionamiento es indispensable una amplia organización y planeación. Entre las recomendaciones de la ICAVL se encuentran las siguientes:

Equipo humano
El director médico deberá tener una formación formal documentada y experiencia demostrada en la realización de procedimientos vasculares. También deberá mostrar evidencia de los cursos de actualización en los que ha participado que son relevantes para las pruebas vasculares.

El director médico o un miembro del equipo podrá ser el director técnico. El director técnico es responsable de los insumos de laboratorio; de la supervisión del personal técnico y de delegar responsabilidades específicas al personal técnico o auxiliar; de la operación técnica diaria del laboratorio (turnos, citas, reportes, etc.); de la operación y mantenimiento de los equipos; del cumplimiento de los estándares técnicos por parte del personal técnico y auxiliar para asegurar la seguridad del paciente; y del entrenamiento técnico.

El personal médico del laboratorio vascular reporta al director médico y es responsable por la interpretación y/o realización de los estudios clínicos, de acuerdo con lo aprobado con el director médico.

El personal técnico reporta al director técnico y tiene las responsabilidades establecidas por éste; en general, es responsable de realizar los exámenes clínicos y otras tareas asignadas.

Al igual que el director médico, el director técnico y el personal médico y técnico deberán tener una formación formal documentada y experiencia demostrada en la realización de procedimientos vasculares; además deberán mostrar evidencia de los cursos de actualización en los que han participado, que son relevantes para las pruebas vasculares.

Adicionalmente, todo el personal deberá participar en cursos de educación continuada y de actualización en las técnicas que se elaboran en el laboratorio vascular.

Facilidades físicas
Deberá designarse un espacio físico adecuado para el laboratorio vascular. Podrá incorporarse al laboratorio de la institución, dependiendo del volumen previsto de exámenes y el servicio ofrecido, o podrá ser un espacio específico y aislado.

Siempre hay que tener en cuenta que se necesitará un área cómoda y privada para el examen de los pacientes. Allí se instalarán los equipos para la ejecución de las pruebas fisiológicas y de esfuerzo y los exámenes no invasivos. Se puede incluir un espacio de trabajo para el tecnólogo en la sala de pruebas, o proveer un cuarto de trabajo separado.

Dependiendo del número de médicos y de la cercanía de los consultorios médicos al laboratorio, se puede crear un cuarto separado de lectura donde el personal médico tenga espacio para la interpretación de los resultados de los exámenes y la elaboración de los reportes. Además, se debe contar con suficiente espacio para almacenar los insumos, las historias y los reportes.

Equipos
Para la realización de las pruebas vasculares el equipo se clasifica en primario --que es indispensable--, y secundario –para usar en conjunción con el primario en indicaciones específicas y claramente definidas. Ver tabla 1.

El instrumento más importante y básico del laboratorio vascular es el Doppler. Mediante el Doppler, la sangre que circula en los vasos sanguíneos es sometida a un haz de ultrasonidos a partir de un transductor. Cuando el haz choca con los elementos formes de la sangre en movimiento (glóbulos rojos, blancos y plaquetas) cambia su frecuencia; este cambio puede representarse en forma acústica o gráfica, para determinar si existe una obstrucción o una insuficiencia de las paredes del vaso y ubicar el sitio preciso de la misma.

Es conveniente contar con una unidad portátil de Doppler para usar en la sala de examen o en la habitación del paciente cuando éste no puede desplazarse para evaluaciones rápidas. En la actualidad se consiguen unidades Doppler portátiles con grabadoras de pulso o de presión e impresora incorporadas. El costo del equipo Doppler se incrementa a medida que aumentan las características y la automatización del mismo.

Hay tres modalidades Doppler que deben diferenciarse claramente pues requieren entrenamiento técnico diferente y sus indicaciones y costo varían:

Doppler de onda continua bidireccional o "Doppler convencional". Es un método sencillo que puede realizarlo cualquier persona con un mínimo entrenamiento y con aparatos portátiles, algunos de los cuales caben en un bolsillo.

Dúplex o Doppler "blanco y negro". Equipo que asocia un Doppler de onda pulsada a un ecógrafo modo "B" en tiempo real, escala de grises junto con velocidad doppler focalizada e interrogación de la forma de las ondas. Es más sofisticado y requiere un entrenamiento importante de sus técnicos; tiene un costo más alto y brinda información más completa del estado del sistema vascular; detecta las obstrucciones vasculares con gran precisión. Por sus características, prácticamente ha sustituido a la flebografía y a los métodos con radioisótopos.

Este método diagnóstico ofrece gran cantidad de información fisiológica y anatómica del flujo sanguíneo sin provocar molestias a los pacientes. Con él es posible obtener imágenes bidimensionales de los vasos sanguíneos y seleccionar un lugar determinado de las mismas para estudiar sus características hemodinámicas. Buena parte de los tratamientos quirúrgicos y endovasculares se están realizando con base en el diagnóstico eco-doppler, evitando así molestias al paciente, tiempo de ingreso preoperatorio y arteriografías diagnósticas.

Doppler Color. A las características señaladas para el Dúplex, este equipo agrega la codificación por colores de la dirección y la velocidad del flujo para identificar con mayor precisión áreas de turbulencia y estenosis.

Hay otras modalidades no invasivas para medir el flujo sanguíneo que incluyen flujometría láser Doppler y oximetría transcutánea. Algunos centros las han encontrado particularmente útiles en la medición del potencial de úlceras cutáneas.

El doctor Jaff recomienda evaluar cada uno de estos sistemas independientemente. Una vez que se limita la selección a dos o tres sistemas y se miran sus demostraciones, se puede decidir qué factores son los más importantes en el laboratorio.

Si no se planea realizar imágenes abdominales profundas, por ejemplo ultrasonografía Dúplex de la arteria renal, o de stent de aorta abdominal, la baja frecuencia de la imagen es menos importante que la alta frecuencia que se utiliza para obtener imágenes como la usada en ultrasonografía dúplex de carotídeo o dúplex de carótida o ultrasonido de la carótida (procedimiento que emplea el ultrasonido para buscar placas, coágulos de sangre u otros problemas con el flujo sanguíneo en las paredes de la arteria carótida y su luz).

La ecografía Doppler y de alta resolución permite codificar las velocidades en escala de color y determinar de esta manera si el flujo de la sangre a través de los vasos es el adecuado o no, según parámetros y medidas preestablecidos.

Métodos pletismográficos. Se basan en la medida directa o indirecta, por diferentes métodos, de los cambios de volumen de distintos sectores, y se pueden complementar con la medición de presiones segmentarias ayudadas por el Doppler para detectar, y en parte cuantificar, insuficiencias en el flujo sanguíneo.

Los métodos plestimográficos, según el principio físico utilizado, se clasifican en: "Strain gauge", que determina las variaciones de volumen a través de los cambios de resistencia de una banda de goma que se ha vuelto conductora introduciéndole mercurio o galio, colocada alrededor de la pierna; impedancia, que mide los cambios de volumen por las variaciones de la impedancia al paso de la corriente eléctrica causada por electrodos colocados en la pierna; fotopletismografía, que determina los cambios de la cantidad de sangre presente en las capas superficiales de la dermis, midiendo la reflexión de la luz infrarroja a ese nivel; y por último, neumopletismografía, que mide los cambios de volumen del miembro por medio de las variaciones experimentadas en un manguito neumático colocado alrededor de la pierna.

Pruebas
Un servicio de laboratorio vascular completo generalmente ofrece diferentes modalidades de pruebas no invasivas que incluyen estudios de la circulación de las extremidades y los cambios generados durante el esfuerzo.

El dictado estándar es un método efectivo para los reportes rápidos cuando se planea una oficina de laboratorio única. El dictado no ayuda a colectar los datos para la preparación del proceso de acreditación.

El archivo de imágenes se ha convertido en un aspecto importante para los hospitales y los centros ambulatorios. El archivo de fotos y el sistema de comunicación (PACS) utilizando formato de Imagen digital en comunicaciones y medicina (DICOM) representan el estándar de la industria.

Reporte y archivo
En el laboratorio vascular es fundamental considerar los métodos para reportar y archivar las imágenes y la generación de los reportes.

La interpretación de los exámenes y los reportes es responsabilidad del director médico o de un médico miembro del laboratorio vascular. Los reportes representan la interpretación final del examen no invasivo vascular, y legalmente hacen parte de la historia clínica del paciente. El reporte deberá ser elaborado como un documento que será revisado o reproducido por el personal que presta el cuidado de la salud.

En general, el reporte deberá hacerse en un formato estandarizado que contenga los datos del paciente (nombre, edad, identificación y número de historia clínica), la información necesaria para que un profesional de la salud que no esté familiarizado con el caso conozca cuáles fueron las razones del examen, el tipo de examen realizado y los resultados del estudio. Además, deberá estar firmado por el profesional que interpretó los resultados.

Muchos de los productos para reportar el laboratorio vascular tienen no sólo reporte computarizado sino que también actúan como una base de datos para la preparación de la acreditación del laboratorio.

Control de calidad
Los instrumentos usados para las pruebas diagnósticas deben ser mantenidos en perfectas condiciones de operación. La exactitud de los datos obtenidos por el equipo de ultrasonido es cardinal en la utilización de la interpretación y el diagnóstico de la información recolectada.

Deberá establecerse el método y la frecuencia del mantenimiento del equipo de ultrasonido y de cualquier otro equipo utilizado en el laboratorio vascular; definir y adherirse a las políticas de rutina de inspección de la seguridad y prueba de todo el equipo eléctrico del laboratorio, y a los protocolos de limpieza de los instrumentos (partes, filtros, transductores) de acuerdo con las especificaciones del fabricante.

Acreditación
La capacidad de demostrar la calidad de las pruebas vasculares es el más importante aspecto del laboratorio vascular. A pesar de la alta calidad de los equipos, el reporte del estado del arte y los sistemas de manejo de imágenes y un volumen potencial alto de pacientes, el personal debe demostrar un nivel mínimo de calidad y experiencia.

En Estados Unidos hay dos organizaciones para acreditación de laboratorios vasculares: Intersocial para la Acreditación de Laboratorios Vasculares (ICAVL) y el American College of Radiology Accreditation. El proceso de acreditación consume mucho tiempo y requiere una dedicación exclusiva para realizar e interpretar los estudios en una forma organizada de acuerdo con los protocolos de pruebas ya establecidos. La recolección de datos debe ser meticulosa y la calidad del trabajo deberá demostrarse comparando los resultados obtenidos con el contraste "estándar de oro", o arteriografía por resonancia magnética, o con los hallazgos al momento de la cirugía. Dada la magnitud de esta actividad, es mejor asignar un miembro del laboratorio para llevar a cabo el proceso completo.

Lecturas recomendadas

  • Essentials and standards for accreditation in noninvasive vascular testing. Parte I. Vascular laboratory operations. Organization. ICAVL1/2000
  • Essentials and Standards, Parte II: Vascular Laboratory Operations-Peripheral Arterial testing. ICAVL 1/2000
  • JAFF M. The Vascular Lab. What technology and equipment will you need to create an office-based lab? http://www.evtoday.com/03_archive/0103/131.html

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