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Noviembre de 2004 Página 1 de 2

Organización y prestación de servicios perinatales

Los servicios perinatales deben usar sus limitados recursos con eficiencia en redes escalonadas de unidades neonatales que sirven un área geográfica definida.

En los últimos 30 años, los avances en el cuidado antenatal y perinatal han mejorado en gran medida los desenlaces fatales en los bebés prematuros. En países desarrollados, la tasa de mortalidad para bebés de muy bajo peso al nacer (<1500 g) se redujo de un 50% en 1975 a menos de 20% en 1995. Además, la incidencia de mortinatos pretérmino también ha disminuido, de manera que hoy nacen vivos más bebés prematuros que 20 ó 30 años atrás.

Los avances en la atención médica acarrean una mayor demanda de servicios perinatales, en especial el cuidado intensivo (CI) de los bebés pretérmino (BP). Sin embargo, servicios como el CI neonatal tienen una baja rotación de pacientes, usan equipos de alta complejidad y tecnología, y son costosos. Organizar la prestación de estos servicios no es sencillo.

Niveles de atención médica
La atención médica adicional que necesitan los BP es variable. En general, su nivel está inversamente relacionado con la edad gestacional y el peso al nacer:

  • Cuidados especiales (CE) (alimentación por sonda nasogástrica. mantenimiento de la temperatura y monitorización respiratoria para apnea).
  • Cuidados de alta dependencia (CAD) (monitorización continua, O2 y nutrición parenteral).
  • Cuidados intensivos (CI) (ventilación mecánica, surfactante exógeno y otro soporte orgánico, como inotrópicos).

La mayoría de los bebés que nacen después de las S-32 de gestación, con un peso >1500 g, necesitan CE sólo cuando se establece la alimentación oral y crecen lo suficiente para poder ser dados de alta sin problema. A menudo la madre es el principal cuidador. Algunas unidades neonatales tienen instalaciones de cuidados transicionales (CT), que permiten a las madres permanecer al lado de sus bebés, en especial cuando están comenzando la lactancia.

Los bebés menos maduros (o cuyo estado de salud no es tan bueno) pueden necesitar CAD durante días o semanas, antes de pasar a CE. Por lo común estos niños necesitan O2 suplementario, para el síndrome de dificultad respiratoria leve, o nutrición parenteral hasta cuando se pueden alimentar por vía enteral.

Pocos BP necesitan CI. Aquellos que los requieren son, en su mayoría, el 0,5% de los que nacen antes de las S-30 a S-32 de gestación. A menudo, estos BP necesitan soporte respiratorio, para el síndrome de dificultad respiratoria, o monitorización hemodinámica intensiva. El CI es costoso, pues necesita el aporte de un equipo multidisciplinario bien entrenado e instalaciones y equipos especializados.

Cómo se planifica el servicio
El desafío para los planificadores de servicios de salud es usar los escasos recursos con eficiencia, y a la vez aumentar el acceso a las instalaciones de CI. Para alcanzar este balance, el modelo más común de servicio se basa en redes de unidades neonatales, que sirven a una región geográfica definida.

En áreas rurales y remotas, las UCI neonatales (UCIN) pueden servir a una población más pequeña, que está dispersada más ampliamente que las UCIN de las áreas urbanas densamente pobladas. El objetivo de las redes perinatales escalonadas es asegurar que la población de la región tenga acceso local a las instalaciones que pueden, por lo menos, proveer CE. Menos unidades de la región proporcionarán CAD. En la mayoría de las zonas, solo una o dos unidades tendrán la gama completa de servicios médicos de CI.

Los centros que cubren varias regiones suelen tener servicios cardiológicos y quirúrgicos terciarios. Los hospitales que solo pueden prestar CE a BP, deben hacer los arreglos necesarios para que aquellos pretérmino nazcan en otra parte. Las madres que con probabilidad van a dar a luz prematuramente (a causa de un trabajo de parto prematuro o el empeoramiento de preeclampsia) deben ser transferidas a la unidad más cercana, que cuente con instalaciones para prestar CAD o de CI.

Con todo, los hospitales que solo cuentan con unidades de CE deben tener los equipos y el personal apropiadamente entrenado en reanimación y estabilización básicas de bebés enfermos o muy prematuros, que inesperadamente nacen allí. Deben existir mecanismos bien definidos, para el traslado postnatal de estos bebés a CAD o CI.

Traslados de centros regionales
Las UCIN deben intentar trabajar al máximo de su capacidad durante la mayor parte del tiempo, para no desperdiciar los servicios. Con todo, la demanda de CI para BP, en las unidades individuales, varía y es impredecible. Por ejemplo, los nacimientos múltiples pretérmino pueden suponer un aumento súbito e imprevisto en la necesidad de instalaciones de CI. Cuando una unidad ya está operando cerca de su capacidad máxima, en ocasiones las madres o los bebés prematuros deberán ser trasladados a otra.

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