Nuevos horizontes en la cirugía de columna

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Introducción
La cirugía mínimanente invasiva de columna busca pronósticos clínicos comparables a los que se obtienen con los procedimientos convencionales, y pretende minimizar el riesgo de lesiones iatrogénicas durante la exposición quirúrgica. El desarrollo de tecnologías como la microscopía, el láser, la endoscopia y los sistemas guiados por video provee las bases actuales para estos procedimientos. Se espera que las mejoras continuas en los recursos ópticos y de imágenes, la generación de novedosos agentes biológicos, así como la introducción de sistemas de instrumentación especialmente diseñados, produzcan aplicaciones adicionales en el campo de la cirugía de columna.

Ya en 1930 se conocía la relación entre la hernia discal y la ciática. Posteriormente aparecieron una serie de instrumentos que han facilitado el abordaje quirúrgico y el tratamiento de esa enfermedad, como los otoscopios modificados por Pool; el microscopio quirúrgico y el electrobisturí bipolar, introducidos por Malis en 1955; el desarrollo conceptual de la microdisectomía, por Yasargil y Caspar; la disolución química del núcleo pulposo, por Smith en 1964; la disectomía percutánea, descrita por Hijikata en 1975; el uso del láser itrio-aluminio-granate en presencia de neodimio (Nd-YAG) para el manejo de la disrupción discogénica, por Ascher y Heppner; y la aplicación de imágenes de videoendoscopia estándar y específica para cirugía de columna.

En este artículo se revisarán las perspectivas históricas y presentes de la cirugía mínimamente invasiva de columna.

Columna lumbar
Quimionucleólisis
La quimiopapaína, descubierta y aislada por Jansen y Balls en 1941, a partir del látex del árbol Carica papaya, reduce el contenido de agua de la matriz extracelular del núcleo pulposo y disminuye el tamaño del disco intervertebral; además, tiene un efecto antiinflamatorio sobre la raíz nerviosa.

Pese a las críticas sobre su seguridad y efectividad, cuenta con la aprobación de agencias de regulación de medicamentos, tales como la FDA. El efecto de la quimionucleólisis es notable en el 75% de los pacientes, aunque algunos estudios, como el de Nordby y Javid, sugieren tasas de éxito del 82%.

Con el fin de evitar complicaciones, como una inyección intratecal, se hace imperativa una apropiada selección de los pacientes, específicamente de aquellos con síntomas radiculares causados por hernias discales, menores de 60 años de edad, sin antecedentes alérgicos, historia de discitis, síndrome de cauda equina o estenosis de canal.

Discectomía lumbar percutánea
Esta técnica se realiza con anestesia local e involucra la resección parcial del disco intervertebral, a través de un abordaje posterolateral. Sus variantes incluyen los abordajes dorsolaterales y el uso de fluoroscopia o de nucleótomos especialmente diseñados.

Las tasas de éxito oscilan entre 77% y 87%, y las complicaciones se presentan en uno de cada 100 pacientes. Los criterios de selección de los candidatos para discectomía percutánea son similares a aquellos definidos para la quimionucleólisis.

Este procedimiento es ideal para fragmentos de disco libres, y el grado de protrusión discal es un factor importante para lograr resultados exitosos.

En caso de enfermedad de disco que comprometa un solo nivel, puede servir la variante automatizada de este procedimiento, siempre y cuando no exista una condición de espacio intervertebral estrecho.

Discectomía percutánea asistida por láser
El desarrollo del láser por Schawlow y Townes data de 1958, pero su aplicación en cirugía fue posterior. La discectomía asistida por láser es una variante de la discectomía percutánea. Comprende el uso de una aguja colocada en el espacio intervertebral, la cual actúa como transmisora de pulsos cortos de energía láser, y la realización de mediciones de presión intradiscal antes y después de la discectomía.

Las primeras cirugías requerían el uso de manómetros, pero en la actualidad la toma de la presión y la transmisión de la energía láser se realizan con una aguja de dos lúmenes. Entre los últimos avances se cuentan las agujas de abertura lateral, que permiten minimizar el riesgo de daño de las estructuras anteriores a la columna vertebral, tales como la vena cava, la aorta o los vasos iliacos, y la inyección de tintes cromóforos, como el verde de indocianina, para la ubicación exacta de la lesión.

La discectomía ha mostrado 70% a 80% de efectividad en el alivio del dolor a largo plazo, en investigaciones realizadas en series de pacientes, pero faltan estudios prospectivos controlados que exploren su verdadero efecto sobre el dolor de espalda y de los miembros inferiores, debido a protrusiones discales.

Microdiscectomía artroscópica
El refinamiento de la nucleotomía percutánea ha involucrado el uso de sistemas automáticos, con instrumentos diseñados independientemente por Kamblin y Hijikata, que sirven para remover el material discal desde el centro del disco intervertebral y reducir la cantidad de núcleo pulposo por vía posterior y lateral.

Subsiguientes mejoras llevaron al diseño de un artroscopio con espejo de 2,7 mm, junto con un videoscopio, las cuales resultaron importantes para identificar la zona de trabajo triangular, una estructura segura situada en el anillo posterolateral que permite el paso de instrumentos con un mínimo riesgo de lesionar los nervios eferentes.

El mecanismo de alivio del dolor es aún controvertido, pero parece deberse a la reducción de la presión intradiscal, la remoción de agentes inflamatorios y la reducción de la tensión sobre las raíces nerviosas. Adicionalmente, la aproximación por artroscopia permite inspeccionar el anillo, el nervio espinal y el foramen. Aunque las hernias intraanulares, subligamentarias o extraligamentarias son accesibles y tratables, el procedimiento no permite la remoción de fragmentos de disco secuestrados o que han migrado.

El procedimiento tiene una tasa de éxito de 87%, con mínima presencia de complicaciones (discitis, rotura del instrumento o hematoma del psoas). La selección cuidadosa de los pacientes ofrece algunas ventajas, como leve pérdida de sangre, el uso de anestesia local y cicatrices pequeñas.

Microdiscectomía endoscópica lumbar
Es la cirugía de elección para el tratamiento de hernias discales lumbares. El abordaje del canal medular se efectúa mediante la separación de la raíz y el saco dural, para acceder al disco herniado y resecar y liberar así la raíz comprimida. Se ha probado a través del tiempo y de diferentes estudios, y ha mostrado ser ventajosa para reparar otro tipo de lesiones óseas o ligamentosas. Fue objeto de variantes, para darle un carácter mínimamente invasivo.

En 1994 se desarrolló un dilatador para la disección de los músculos y acceder al plano quirúrgico sin ocasionar desgarros. Tres años después se introdujo un sistema óptico, que proporcionó una imagen ampliada del campo quirúrgico en un monitor de televisión. Los cirujanos pueden realizar este procedimiento utilizando un microscopio quirúrgico, lupas y un endoscopio, o una combinación de técnicas. Este sistema ha llegado a ser el más popular y exitoso procedimiento mínimamente invasivo de la columna lumbar, no obstante ser exigente en cuanto al manejo de la percepción de la profundidad y la visualización estereoscópica.

Sus indicaciones son similares a las de los procedimientos convencionales, con más de 6.000 procedimientos en más de 500 instituciones. Entre las ventajas, Muramatsu ha reportado la deambulación postoperatoria temprana, una reducida pérdida de sangre intraoperatoria y menor consumo de analgésicos en el postoperatorio.

Fusión lumbar
Fusión intercorporal lumbar anterior laparoscópica
Inicialmente descrita por Mathews y Zucherman, en 1995, Regan y colaboradores demostraron que los pacientes sometidos al procedimiento de laparoscopia tenían una estancia hospitalaria más corta y pérdida reducida de sangre; además, sus complicaciones eran comparables a las del grupo con exposición abierta (4,9% vs. 4,2%). La necesidad de un procedimiento abierto se presentó en el 10% de los pacientes; otras complicaciones son el daño de estructuras vasculares importantes, del plexo simpático o de vísceras abdominales.

Fusión lumbar retroperitoneal
Descrita inicialmente por Iwahara en 1963, es muy usada para tratar espondilolistesis, enfermedad degenerativa discal e inestabilidad articular. Desde 1990, con los estudios de Gaur y McDougall, incluye el uso de un sistema endoscópico sin gas, con trócares sin válvula y con mínimo acceso, para garantizar buenos pronósticos clínicos, así como la conservación de elementos posteriores de soporte.

Fusión intercorporal lumbar posterior y transforaminal mínimamente invasiva
Descrita por Cloward en 1951, tiene la ventaja sobre la artrodesis posterolateral tradicional de poder separar el espacio discal y el foramen neural, así como restaurar la lordosis segmentaria. Desde el año 2000 se usan procedimientos mínimamente invasivos. Aún faltan datos de estudios de seguimiento, aunque investigaciones retrospectivas sugieren que son comparables al procedimiento abierto.

La fusión lumbar transforaminal, una aproximación posterior unilateral para lograr la artrodesis intercorporal, se ha hecho popular. El espacio discal se alcanza mediante facetectomia, retrayendo muy poco la raíz nerviosa para poner el injerto intervertebral. Entre sus ventajas se cuentan la poca manipulación de la raíz nerviosa y de la duramadre, y la posibilidad de hacer más fáciles potenciales cirugías de revisión. Aunque por lo general una descompresión se hace unilateralmente, es posible la descompresión foraminal bilateral mediante sistemas de retractores tubulares.

Columna torácica
Cirugía toracoscópica asistida por video
La historia de la toracoscopia data de 1910, con Jacobeus. Sin embargo, sólo hasta 1993 Mack informó sobre el uso de video y de una variante mínimamente invasiva en este procedimiento, indicado de manera especial para hernias discales torácicas y deformidades espinales que requieran liberación anterior, así como para corpectomías por tumores.

Picetti y colaboradores realizaron una serie de 50 cirugías en pacientes con escoliosis torácica en las cuales lograron éxito total, con correcciones de curva en el 50,2% de los pacientes y corrección de la rotación axial de 16 a 5 grados. Por otro lado, Khoo y colaboradores trataron 371 pacientes con fractura espinal torácica o toracolumbar, y la proporción de complicaciones severas fue de 1,3%.

La principal ventaja estuvo en que en la mitad de los casos se redujo la dosis de analgésicos narcóticos luego de la operación. Este procedimiento, como toda cirugía endoscópica, exige un riguroso aprendizaje.

Columna cervical
Discectomía microendoscópica cervical
Es un procedimiento concebido para pacientes seleccionados, con fragmentos de disco herniado lateralmente, estrechez foraminal de uno o más niveles, o síntomas de compresión nerviosa. Con la aplicación del sistema MED, en combinación con retractores tubulares y fluoroscopia, se evita la disección paraespinosa masiva, el dolor de cuello postoperatorio, la inestabilidad potencial o la deformidad subsecuente. Adamson reportó excelentes o buenos resultados en el 97% de los pacientes tratados con este sistema.

Laminoplastia cervical mínimamente invasiva
Wang y colaboradores valoraron la posibilidad de esta técnica trabajando con cadáveres, mediante el uso de dilatadores tubulares de 22 mm, la ejecución de perforaciones bilaterales y la colocación de espaciadores con aloinjerto de costilla. Según estos autores, con solo dos incisiones pequeñas se pueden exponer hasta seis niveles, y así se aumenta el diámetro del canal mediosagital hasta un 38%.

Fijación mínimamente invasiva de la masa lateral cervical, con tornillo
La instrumentación cervical también puede hacerse mediante fijación de la masa lateral, con tornillo, a través de un túnel retractor especial, y es posible aplicarla a tres niveles contiguos de la columna cervical.

Vertebroplastia y cifoplastia
Desarrollada en Francia a finales de los años 80, esta cirugía incluye la inyección percutánea de PPMA (polimetil-metacrilato, cemento óseo) en el cuerpo vertebral fracturado. Aunque no reexpande la vértebra colapsada, sí refuerza y estabiliza la fractura, lo cual alivia el dolor. Inicialmente se usó en hemangiomas vertebrales, pero puede aplicarse también en metástasis osteolíticas o bien en casos de colapso vertebral por osteoporosis.

La cifoplastia percutánea con balón es una modificación reciente de la vertebroplastia. Consiste en inflar un balón dentro del cuerpo vertebral colapsado, para restaurar su altura y reducir la deformidad cifótica. La eficacia de factores inductores de crecimiento óseo empieza a estudiarse sólo hasta ahora.

Terapia electrotérmica intradiscal
Saal y Saal teorizaron que la energía térmica podría tener un papel en el tratamiento de la disrupción interna discal, para mejorar el dolor crónico lumbar. Las ondas de radiofrecuencia ultraalta pueden transmitirse con elementos mono o bipolares, con el fin de liberar energía para contraer las fibras de colágeno, cauterizar el tejido de granulación o coagular el tejido nervioso en el anillo fibroso posterior. La aplicación directa de energía térmica en el disco intervertebral parece reducir el dolor discogénico, mediante la coagulación de receptores de dolor o la contracción de fibras de colágeno tipo I. La aplicación del método, según Saal y Saal, ha hecho que hasta 60% de los pacientes sientan alivio.

Cirugía guiada por imágenes
La fijación con tornillo transpedicular se ha usado ampliamente para promover la estabilización y la fusión en alteraciones de la columna. Sin embargo, Weinstein y colaboradores observaron perforación cortical por estos tornillos en el 20% de los casos; la introducción de sistemas guiados por imagen se adoptó a mediados de los años 90, y así se mejoró la precisión, gracias al uso de tomografía axial computarizada.

Nolte y colaboradores describieron los principios de este procedimiento utilizando cámaras infrarrojas para seguimiento de instrumentos específicos, e informaron que 4,3% de los pacientes sufrieron lesión por errores en la colocación, porcentaje similar al encontrado por Choi y colaboradores con fluoroscopia.

El desarrollo reciente de fluoroscopia con brazo en C isocéntrico, que combina imágenes de TAC y fluoroscopia intraoperatoria, puede ofrecer modos de reconstrucción y procedimientos tridimensionales a partir de imágenes bidimensionales.

Conclusiones
El enfoque de mínima exposición en cirugía de columna ha evolucionado a pasos agigantados debido a los avances tecnológicos de los últimos 20 años, lo cual permite que prácticamente todas las zonas de la columna puedan ser abordadas y tratadas, y reducir la posibilidad de iatrogenia o la extensión del trauma quirúrgico. Sin embargo, tales avances requieren más estudios prospectivos y controlados, un aprendizaje más exigente en cuanto a las habilidades especiales que los cirujanos deben tener y una mejor comprensión del paciente.

Referencias:
Thongtragan I., Le H., Park J., Kim D. H. Neurosurg Focus, 2004: 16 (1).

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