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Marzo de 2007 Página 1 de 3

Nuevas indicaciones para el uso de stents medicados

Francisco Tortoledo R., MD

Resusltados del uso de stents medicados en el tratamiento de lesiones en bifurcaciones, obstrucciones crónicas y reestenosis intra stent.

Resumen
El uso de stents medicados ha reducido significativamente la reestenosis en lesiones coronarias sencillas, casi al nivel de haberla eliminado. Sin embargo, surge el interrogante de qué resultados se pueden obtener con situaciones más complejas, como las lesiones en bifurcaciones, tronco de la coronaria izquierda no protegido y el infarto agudo del miocardio, las cuales representan un desafío para el cardiólogo intervencionista. Este artículo hace una breve revisión de la literatura más reciente, en búsqueda de una respuesta. La evidencia disponible es favorable al uso de stents medicados en el tratamiento de lesiones en bifurcaciones, obstrucciones crónicas y reestenosis intra stent (indicación IIa), sugiriendo precaución y la necesidad de más estudios concluyentes en el caso de lesiones en el tronco de la coronaria izquierda no protegido y el infarto agudo del miocardio (indicación IIb).

Introducción
El uso de stents cubiertos con drogas o stents medicados (SM) ha reducido significativamente la reestenosis casi al nivel de haberla eliminado, en lesiones sencillas: estenosis en arterias coronarias de diámetro mayor de 2,5 mm y de hasta 45 mm de longitud, sin trombos intraluminales y lejos de bifurcaciones. Existen por lo menos diez estudios que documentan estos resultados, tanto con el stent Taxus™ (Boston Scientific) cubierto con paclitaxel [1-4], como con el stent Cypher™ (Cordis), cubierto con sirolimus [5-10].

Sin embargo, este tipo de lesiones comprenden aproximadamente 30 a 50% de la población de pacientes tratados diariamente, por lo cual surge el interrogante de qué resultados se pueden obtener con lesiones más complejas, tales como:

  • Bifurcaciones.
  • Obstrucciones crónicas totales.
  • Puentes venosos.
  • Tronco principal no protegido.
  • Enfermedad de múltiples vasos.
  • Pacientes con diabetes no controlada o insuficiencia renal.
  • Braquiterapia previa.

Con base en esta observación, ¿deberían ser tratadas todas las lesiones coronarias con stents medicados? ¿Debería el cardiólogo intervencionista ser más selectivo en su implante y tratar solo las lesiones en las cuales se han obtenido buenos resultados con base en la evidencia válida disponible?

Existen tres situaciones que representan un desafío para el cardiólogo intervencionista para el implante de stents medicados, las cuales consisten en el tratamiento de bifurcaciones, el tronco principal de la arteria coronaria izquierda no protegido y el infarto agudo del miocardio.

Este artículo hace una breve revisión de la literatura recientemente publicada, en búsqueda de una respuesta para este interrogante. Es importante tener en consideración, ante la avalancha de información disponible a diario, el juicio crítico del especialista en la selección de una opción terapéutica, para lo cual merece la pena recordar la clasificación de indicaciones de tratamientos con base en niveles de evidencia (tabla 1) [11].

Bifurcaciones
Las lesiones a nivel de bifurcaciones representan un reto importante en la cardiología intervencionista, considerando alta su incidencia (40% aproximadamente), y el problema de la restenosis de la rama secundaria, superior al 30% con el uso inicial de stents convencionales (SC) [12].

Existen tres estrategias para su tratamiento, aplicables al uso de stents medicados:

  • Se trata con stent solo el vaso más importante y se hace tratamiento “provisional” de la rama secundaria, tratando de mantenerla permeable con angioplastia convencional, y se implanta un stent si hay amenaza de oclusión por disección o retroceso elástico. En caso de permanecer abierto el vaso secundario no se coloca el stent.

  • Se implantan el stents en la rama principal y en la secundaria. Existen múltiples técnicas para esto, de las cuales las más utilizadas son la de crush, stent en T, kissing-stent simultáneo, Cullotte, etc.

  • El uso de un solo stent orientado hacia la rama secundaria es ideal cuando no hay lesión distal.

El uso de la técnica de crush, particularmente con post-dilatación (kissing-balloon), ha sido sugerida favorable en términos de seguimiento a largo plazo por el Colombo y su equipo [13], quienes también la comparan con la técnica de stent en T, encontrando esta última relacionada con mayor incidencia de restenosis de la rama secundaria [14]. La técnica de kissing-stent simultáneo con stents recubiertos de Sirolimus también ha resultado eficaz, aunque su superioridad entre otros SM no está establecida [15]. El implante simultáneo de stents medicados en ambos vasos con la técnica de Cullotte también ha sido sugerida como segura y eficaz durante el seguimiento clínico y angiográfico de los pacientes [16].

Tronco principal de la coronaria izquierda no protegido
Se clasifican en dos tipos: a) lesiones ostiales y del cuerpo del tronco principal, y b) lesiones que comprometen la bifurcación.

Acerca del autor

Francisco Tortoledo R., MD

Presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología Intervencionista
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