Nuevas aplicaciones de la medicina nuclear en cardiología

La medicina nuclear (MN) se inicia en los años 60 con la patente de la cámara de Anger o gammacámara, desde entonces se ha fundamentado en tres pilares: 1) personal altamente entrenado en el manejo y control de radiactividad, 2) equipo idóneo para la detección de la radiación que emite el paciente, y 3) radiofármacos para realizar los estudios funcionales y moleculares. El desarrollo de esta tecnología ha ido a la par con la evolución de la electrónica, la informática y las sustancias químicas ionizantes, tales como el tecnecio (Tc99m), considerado un radioisótopo artificial emisor de radiación gamma utilizado en pacientes y también para la síntesis de diferentes radiotrazadores (1, 2).

La subespecialidad de la MN pretende, a través de radioisótopos, caracterizar diferentes procesos funcionales y fisiopatológicos de tipo molecular y en una fase muy inicial, antes de evidenciarse por métodos convencionales. “Es por medio de radiotrazadores que pueden llegar a nivel picomolecular, donde se integran al funcionamiento interno de la célula, permitiendo al especialista conocer qué ocurre. Además, con ciertas sustancias ionizantes se pueden realizar tratamientos para el cáncer de tiroides y otros tipos de tumores”, afirma el Dr. Juan Luis Londoño, médico nuclear del Hospital San Vicente Fundación, en Medellín, Colombia. Las actuales técnicas de la MN han trascendido en el diagnóstico, tratamiento e incluso en la investigación de nuevas patologías.

La disponibilidad de ciclotrones, de nuevas técnicas de radiofarmacia para la producción de mejores radiotrazadores y de equipos detectores para tomografía por emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés) ha permitido que este campo del conocimiento evolucione rápido, pasando de imágenes bidimensionales a la actual obtención de estudios tomográficos tridimensionales, con lo cual se ha generado beneficios significativos a otras especialidades médicas, entre ellas la cardiología.

Impacto de la MN en cardiología

Una de las principales causas de morbimortalidad en los países latinoamericanos es la enfermedad coronaria (3). De hecho, para el año 2010 fue la primera responsable de mortalidad, con el 13,3% de las muertes, por encima de la diabetes y la enfermedad cerebrovascular, según datos de la Organización Mundial de la Salud. En Colombia suele ser un motivo importante de fallecimientos, tanto en hombres como en mujeres, superando incluso los tipos de cáncer combinados y las muertes violentas (3). Una vez que el paciente desarrolla la enfermedad coronaria, lo predispone a presentar eventos graves, como una muerte súbita o un infarto agudo de miocardio, entonces es allí donde la MN interviene, puesto que para realizar una evaluación completa de la lesión coronaria no es suficiente la localización anatómica sino que se requiere de información funcional de su consecuencia. Por lo tanto, una fusión de imágenes anatómica y funcional de forma no invasiva permite una mejor estratificación del riesgo del paciente y por ende una toma de decisiones más acertada.

Durante varias décadas la tomografía computarizada (TC) y la MN se desarrollaron tecnológicamente por caminos separados. La primera entregaba imágenes cardiacas y de arterias coronarias en alta resolución, y la segunda por medio de las gammacámaras PET y de tomografía computarizada por emisión de un fotón simple (SPECT, por su sigla en inglés), esta última se diseñó para permitir la SPECT proveniente del paciente, con lo cual se obtenía información de anormalidades funcionales en la perfusión, el metabolismo y los receptores, pero sin datos anatómicos (5). Gracias a la fusión de algoritmos especiales de adquisición y procesamiento de imágenes, hoy es posible integrar estas dos tecnologías a través de soluciones híbridas tales como el PET/CT, SPECT/CT. “Estos nuevos equipos ofrecen información diagnóstica superior, de alta resolución y calidad que antes no se tenía”, indica el Dr. Londoño. Es así como se aumenta la confianza y se contribuye a la clasificación de lesiones intermedias y defectos de perfusión equívocos (4).

Son diferentes los casos de éxito de esta tecnología en la cardiología. Por ejemplo, en Europa se han utilizado estudios de fusión de SPECT de perfusión miocárdica y TC coronaria, particularmente la experiencia del Hospital de Zúrich ha sido que las imágenes de SPECT/CT, además de ser intuitivamente convincentes, proporcionan un valor añadido de información diagnóstica sobre la relevancia funcional de las estenosis coronarias. Se estima que la sensibilidad y la especificidad para diagnosticar enfermedad coronaria significativa aumenta en 17%, además se favorece en gran medida la predicción de eventos adversos cardiovasculares mayores en el seguimiento que considerándose, así que el rendimiento aportado es mucho mejor que realizar los estudios de SPECT o CT por separado (6). De hecho, ha sido tal la evidencia científica acumulada en los últimos años, que el uso de imágenes de fusión multimodal de percusión miocárdica y TC coronaria se incluyen en las guías de la Asociación Europea de Medicina Nuclear y de las estadounidenses Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, Sociedad de Cardiología Nuclear y Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular (7).

La PET/CT ha demostrado ser un método atractivo para estudiar los fenómenos de placa ateroesclerótica, permitiendo su caracterización e identificación de complicación (erosión y ruptura) (5). Es así como a través de diferentes estudios se ha logrado medir el grado de inflamación de las placas de ateroma in vivo mediante PET/CT aprovechando la evolución de los radiofármacos y la relación entre la placa y la captación de flúor 18-desoxiglucosa (FDG) como marcador de inflamación en paciente sintomático (8). Actualmente se desarrollan más radiofármacos para evaluar el flujo coronario, como por ejemplo el agua marcada con O15, el amonio con N13 y el Rb82, este último muy usado en la evaluación de isquemia con bajos artefactos por atenuación y con mejor resolución que el SPECT (9).

La MN y la cardiología seguirán avanzando conjuntamente con diferentes técnicas, entre ellas, por ejemplo, los estudios de estrés con protocolos de ejercicio. “El estudio se lleva a cabo en dos momentos: en principio, en el máximo de la prueba de esfuerzo, se inyecta el medicamento talio; en segunda instancia se practica la prueba en reposo al día siguiente. Por lo tanto, el trazador llega a diferentes partes del corazón, las imágenes se sincronizan con los latidos cardiacos y se pueden medir funcionalidades tales como fracción de eyección, volumen, motilidad y el engrosamiento de este. El análisis se puede realizar en todo tipo de paciente, puesto que, a diferencia de otras técnicas, no existe contraindicación, incluso en individuos alérgicos a medios de contraste. Las imágenes se comparan para realizar un diagnóstico y de esta forma saber si la persona padece una enfermedad coronaria, y en caso tal, valorar qué tanto lo afecta. La MN seguirá aportando a la cardiología con nuevas técnicas, como por ejemplo en la definición de pacientes que requieren desfibriladores implantables y en estudios de cardiorresincronización”, indica el Dr. Londoño.

La tendencia tecnológica es amplia, y a pesar de que hay poca experiencia de la fusión multimodal de la perfusión miocárdica y la resonancia magnética cardiaca, principalmente por la escasa difusión de los equipos híbridos PET/RM, se considera que esta podría ser una excelente herramienta para la valoración de la viabilidad miocárdica y el estudio combinado de zonas de fibrosis y actividad inflamatoria, como en el caso de la miocarditis o la sarcoidosis. La cardio-RM es actualmente una de las técnicas de referencia junto con la TC para el diagnóstico diferencial no invasivo y la identificación de tumores cardiacos. Una perspectiva adicional sobre el metabolismo del tumor probablemente podría ayudar en la evaluación de su malignidad y la detección de localizaciones tumorales ocultas (5). Empresas como GE Healthcare, Siemens y Gamma Médica-Ideas (GM-I) fabrican y comercializan SPECT con RM; sin embargo, uno de los problemas por resolver es el movimiento de giro del SPECT, que ocasiona corrientes en los conductores del campo magnético (2).

Las imágenes en cardiología recorren un camino dinámico y de nuevos desarrollos, por lo tanto se estima que esta área del conocimiento médico seguirá en la búsqueda de técnicas apropiadas para los pacientes. El reto está en garantizar rendimiento diagnóstico, menor exposición a radiaciones, planes de formación para los especialistas y adecuada relación costo-beneficio para los sistemas de salud.

El Hospital agradece al Dr. Juan Luis Londoño y a la ingeniera biomédica Jessica Osorno por sus aportes a este artículo.

Artículo proveniente de la edición impresa de Junio-Julio 2016 de El Hospital con el código EH0616MNCARDIO