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Junio de 2017 Página 3 de 3

Neuromonitorización multimodal: una necesidad en favor de la excelencia

José Nel Carreño R., MD

Esta modalidad ha permitido mejorar la capacidad de entender la patología del cerebro crítico, la intervención y predecir con certeza el pronóstico de la enfermedad.

Estos catéteres permiten identificar si el aumento de la presión intracraneana amerita o no medidas muy agresivas de tratamiento, pues si a pesar de evidenciar hipertensión endocraneana la presión tisular de oxígeno es mayor de 20 mm/Hg, que es el valor mínimo, no hay impacto metabólico de la hipertensión endocraneana y por lo tanto el tratamiento puede ser menos agresivo que si la presión tisular fuera menor de 20. Los diferentes estudios han demostrado que los protocolos que incluyen el uso de monitores de PtiO2 en el algoritmo de decisiones sobre hasta dónde y con qué tratar a los pacientes críticos, tienen mejores resultados que cuando solo se monitoriza la PIC y con base en ella se toman decisiones. En los primeros protocolos, no bastaba con normalizar la presión intracraneana si la PtiO2 no se había recuperado. Por el contrario, si la PtiO2 era normal se podía ser más tolerante con los niveles de presión intracraneana. Estos catéteres son fundamentales en el seguimiento del trauma de cráneo, la hemorragia subaracnoidea y la enfermedad vascular cerebral, especialmente la maligna, pues en estos casos siempre es necesario asegurar adecuadas perfusiones de oxígeno al cerebro así la presión intracraneana siga ligeramente elevada. Aunque todavía en Colombia la experiencia con los catéteres de PtiO2 no es muy grande, los resultados de los primeros pacientes ya demuestran que los tratamientos cambian dramáticamente y con ello, los resultados. En la medida en que se usen más catéteres de oxígeno cerebral, indudablemente mejorará la sobrevida de los pacientes neurocríticos, pero de manera más importante se minimizarán las secuelas.

Doppler transcraneano

La variable ideal de monitorizar en el cuidado crítico del paciente neurológico es el flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, las técnicas para medirlo directamente son muy dispendiosas y costosas lo que las hacen poco prácticas. Por esa razón, desde 1980 el Dr. Aaslid introdujo en la práctica clínica el uso del Doppler transcraneano que, si bien no mide directamente el flujo, permite deducirlo a través de la medición de las velocidades con que la sangre transcurre por los grandes vasos del polígono de Willis. Al insonar las arterias basales se pueden medir las velocidades sistólica, diastólica y media de la sangre al fluir por los vasos. Cuando el vaso se encuentra muy contraído (vasoespasmo) las velocidades medias se incrementan. Este fenómeno ocurre con frecuencia en la hemorragia subaracnoidea y es la complicación más temida de esta enfermedad. El uso del Doppler permite un diagnóstico temprano del vasoespasmo y ayuda a guiar su terapéutica para evitar la aparición de infartos cerebrales. Además de las velocidades, el Doppler permite calcular el índice de pulsatilidad (que es igual a Vsist – Vdiast/ Vmedia) y que refleja el grado de resistencia distal al flujo. Así, si hay hipertensión endocraneana que produce vasocolapso cerebral, el índice de pulsatilidad se incrementa más allá de 1.3 y permite al examinador predecir que el flujo sanguíneo no es adecuado para acoplarse a la demanda metabólica. (Ver figura 6).

Aprovechando la delgada ventana temporal, una sonda de 3 mHz puede atravesar una onda de sonido a tr

Figura 6: Aprovechando la delgada ventana temporal, una sonda de 3 mHz puede atravesar una onda de sonido a través del hueso y rebotar contra el flujo sanguíneo de los vasos cerebrales generando una imagen triangular que representa la velocidad con la que los glóbulos rojos se mueven dentro de las arterias. Estas velocidades y la resistencia al flujo permiten inferir el flujo sanguíneo cerebral y la resistencia vascular cerebral. Entidades como el vasopespasmo se caracterizan por un incremento marcado de las velocidades lo que implica un importante estado de vasoconstricción y por ende de hipoperfusión. Fotos: Cortesía del autor.

Además de velocidades y resistencias, el Doppler permite valorar qué tan autorregulado está este flujo. En el trauma severo o la hipoxia, los vasos cerebrales pierden su capacidad de disminuir su tamaño en respuesta a un aumento de la presión arterial y así impedir una vasodilatación pasiva con hiperperfusión resultante. En el otro extremo esta autorregulación vascular está tan comprometida que los vasos se colapsan por la sumatoria de la baja presión arterial, la presión intraparenquimatosa y los cambios en el CO2, y por ende el flujo sanguíneo distal al sitio del colapso se interrumpe conllevando a la muerte celular por hipoxia tisular.

Al igual que la monitorización de PIC y de PtiO2, el Doppler se considera hoy en día una herramienta fundamental para identificar el momento metabólico que está experimentando el cerebro y con ello guiar la terapia.

Electroencefalografía

Por último, la monitorización de la actividad eléctrica cerebral es indispensable en el seguimiento del estatus convulsivo pues el control de las crisis eléctricas es el objetivo terapéutico y ello solo se logra ver con la electroencefalografía. Con el paso del tiempo, la electroencefalografía ha pasado de los 32 canales a solamente 4 u 8 y un análisis computarizado de los ritmos lo que facilita enormemente la interpretación.

Conclusiones

La neuromonitorización multimodal, es decir la posibilidad de mirar al cerebro por la mayor cantidad de ventanas posible con el uso de diferentes tecnologías, nos ha permitido mejorar nuestra capacidad de entender la patología del cerebro crítico, intervenir de manera más racional sobre esta y predecir con mayor certeza el pronóstico de la enfermedad.

Gracias a ello, hoy las unidades de cuidado crítico neurológico se han convertido en verdaderos laboratorios de neurofisiología encaminada a ofrecer al paciente las mejores posibilidades de revinculación social, laboral y familiar.

 

El Hospital agradece la colaboración editorial del Dr. José Nel Carreño R. y la asesoría de Nihon Kohden Latinoamérica para este artículo.

Artículo proveniente de la edición impresa Junio-Julio de 2017 con el código EH0617MONUCI.

Fin.

Palabras relacionadas:
Monitores de registro de cabecera neurología, Equipos de registro de cabecera neurología, enfermo neurocrítico, monitoreo neurológico multimodal.

Acerca del autor

José Nel Carreño R., MD

Coordinador de Neurología de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central, en Bogotá, Colombia. Neurointensivista de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
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