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Junio de 2017 Página 2 de 3

Neuromonitorización multimodal: una necesidad en favor de la excelencia

José Nel Carreño R., MD

Esta modalidad ha permitido mejorar la capacidad de entender la patología del cerebro crítico, la intervención y predecir con certeza el pronóstico de la enfermedad.

En los pacientes con alteración de la distensibilidad cerebral y que se encuentran cerca de la rodilla de la curva presión volumen, se altera esta morfología normal por una elevación del P2 que puede aún sobrepasar al P1. Esta morfología (ver figura 3), indica una imposibilidad de acomodar nuevos volúmenes y por lo tanto obliga a minimizar las maniobras de Valsalva durante las actividades de enfermería, terapia o las movilizaciones y traslados. Por lo tanto, en esa circunstancia es imprescindible drenar LCR o administrar soluciones hiperosmolares a fin de controlar el edema y mejorar la distensibilidad.

Esta morfología de curva con un P2 predominante implica que el cráneo no acomoda nuevos volúmenes y

Figura 3: Esta morfología de curva con un P2 predominante implica que el cráneo no acomoda nuevos volúmenes y es inminente un síndrome de herniación. Foto: Cortesía del autor.

Monitorización del oxígeno cerebral

En el manejo de los pacientes críticos es fundamental poder definir qué tan bien acoplados se encuentran el aporte y el consumo de oxígeno. La forma más fácil de realizar esta medición es calculando la diferencia arterio-venosa regional de oxígeno. Para ello es imprescindible medir el oxígeno que llega al órgano (mediante el cálculo del contenido arterial) y el oxígeno que sale del mismo (mediante el cálculo del contenido venoso). La única forma de llevar a cabo esta medición es mediante la colocación de un catéter en el drenaje venoso del órgano en cuestión, para poder medir confiablemente y sin la contaminación de la sangre venosa de otros órganos, dicho contenido. El principio que rige estos cálculos es sencillo: cuando el flujo de sangre es insuficiente para suplir las necesidades metabólicas de un tejido, éste se ve en la obligación de extraer un porcentaje cada vez mayor de oxígeno. Esta hipoperfusión se verá representada en una desaturación de la sangre venosa pues, a su paso por el órgano, ha tenido que donar gran parte del oxígeno que transportaba. Así, al calcular la diferencia arteriovenosa de oxígeno (D(a-v)= Contenido Arterial – Contenido Venoso) ésta será muy amplia. Si por el contrario el flujo es excesivo, ya sea por aumento del mismo o por disminución de los requerimientos, la diferencia tenderá a ser menor de lo normal. En el cerebro esta técnica se logra avanzando retrógradamente un catéter por la vena yugular interna hasta el bulbo (que es el sitio donde el seno sigmoide se convierte en vena yugular. Ver figura 4).

El catéter yugular ascendente, que idealmente debe ser de fibra óptica para poder realizar monitoriz

Figura 4: El catéter yugular ascendente, que idealmente debe ser de fibra óptica para poder realizar monitorización continua, se inserta retrógradamente a través de la vena yugular interna hasta el sitio donde el seno sigmoide se convierte en vena yugular, es decir como mínimo por encima de la cabeza de la odontoides, a fin de asegurar que los gases de allí tomados son exclusivamente cerebrales. Foto: Cortesía del autor.

Allí, donde es posible asegurar que la sangre venosa no está contaminada con sangre extracerebral, se toman periódicamente gases venosos o se mide de manera continua con catéteres de fibra óptica la saturación de oxígeno venoso y, en conjunto con la toma de gases arteriales periféricos o mediante saturación por pulsoximetría, se calculan diferentes variables. Estas son: Diferencia arteriovenosa de oxígeno que debe estar entre 4 y 7 volúmenes %, Tasa de extracción cerebral de oxígeno (CER= Sat Arterial – Sat Venosa) cuyo valor normal está entre 24 y 42 % y  PCO2 cuyo valor normal es menor de 8. En casos de isquemia, la diferencia arteriovenosa es mayor de 7 vol%, la extracción es superior al 42 % y el  PCO2 es mayor de 8. Cuando las diferencias son menores de 4 vol%, la CER es menor de 24% y el  PCO2 es normal, se diagnostica hiperemia cerebral, concepto peligroso y que ha sido ampliamente controvertido en la literatura. Sin embargo, sumando los hallazgos de la monitorización de PIC a los del golfo yugular se puede realizar un manejo racional de la hipertensión endocraneana, tratando de optimizar el flujo sanguíneo cerebral.

Recientemente se ha introducido en Colombia una técnica de monitorización del oxígeno tisular que permite saber a ciencia exacta, cuánto oxígeno hay en el tejido cerebral, y por ende es mucho más específico y sensible para estados de desacople entre el aporte y el consumo de oxígeno cerebral (Ver figura 5).

El catéter de Ptio2 es muy similar al intraparenquimatoso de presión intracraneana pero además de la

Figura 5: El catéter de Ptio2 es muy similar al intraparenquimatoso de presión intracraneana pero además de la PIC, permite medir también la temperatura cerebral y el oxígeno cerebral. Valores entre 20 y 55 mm/Hg son considerados normales. El monitor es confiable por los primeros siete días donde no se da ninguna desviación del cero. Fotos: Cortesía del autor.


Palabras relacionadas:
Monitores de registro de cabecera neurología, Equipos de registro de cabecera neurología, enfermo neurocrítico, monitoreo neurológico multimodal.

Acerca del autor

José Nel Carreño R., MD

Coordinador de Neurología de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central, en Bogotá, Colombia. Neurointensivista de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
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