Monitores transcutáneos de dióxido de carbono y oxígeno

Monitores transcutáneos de dióxido de carbono y oxígeno

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Esta Comparación de Producto cubre los dispositivos de monitoreo independientes y modulares que detectan la presión parcial de dióxido de carbono y oxígeno transcutáneos, o de ambos, así como los sensores incluidos con cada uno de ellos.

Estos dispositivos también se denominan: monitores de gases en sangre, monitores del circuito respiratorio, monitores para el quirófano, alarmas de ventilación.

Información UMDNS
La presente Comparación de Producto cubre los siguientes términos de dispositivos y códigos de productos, tal como aparecen enumerados en el Sistema Universal de Nomenclatura de Dispositivos Médicos del ECRI Institute™ (UMDNS™):

  • Monitores, Cabecera, Gases en Sangre, Transcutáneos (Monitors, Bedside, Blood Gas, Transcutaneous) [17-996].

Propósito
En la superficie de la piel, los monitores transcutáneos de la presión parcial de dióxido de carbono (tcpCO2) y de oxígeno (tcpO2) proporcionan métodos no invasivos para la medición de la presión parcial de dióxido de carbono (CO2) y de oxígeno (O2). Estas mediciones no siempre son iguales a la presión arterial parcial de CO2 (paCO2) y de O2(paO2), pero pueden ser indicadores útiles de esos valores.

El suministro de O2 a los tejidos y la eliminación de CO2 por parte de estos se encuentran entre los procesos fisiológicos más vitales del cuerpo. El suministro insuficiente de O2 al cerebro u otros órganos (hipoxia) puede conducir a daño cerebral o de los órganos o a la muerte. La acumulación excesiva de CO2 en los tejidos puede disminuir el pH de la sangre (acidosis), y si no se corrige rápido, puede deprimir el sistema nervioso central y resultar potencialmente en desorientación, coma o en la muerte. El monitoreo de estos parámetros proporciona información valiosa sobre el estado de los pacientes en riesgo de hipoxia o ventilación inadecuada, o en quienes los cambios metabólicos clínicamente significativos pueden ser detectados como variaciones en la tcpCO2 (por ejemplo, pacientes bajo anestesia general o con enfisema).

El monitoreo transcutáneo de los gases sanguíneos se puede utilizar como suplemento --o, en algunos casos, como una alternativa-- a la extracción y análisis periódico de sangre arterial. Un espécimen para determinar los gases en sangre arterial refleja el estado del paciente solo en el momento de la toma de la muestra, mientras que los monitores transcutáneos permiten el registro continuo y las tendencias. Los electrodos para gases en sangre, colocados dentro de un catéter arterial, también pueden proporcionar mediciones continuas de la paO2 y la paCO2; sin embargo, este procedimiento invasivo presenta riesgos, tales como la perforación de la arteria umbilical, hemorragia y sepsis. Además, el aparato es un poco frágil.

El monitoreo de la tcpO2 es crítico para evitar la hipoxia (paO2 baja) y la hiperoxemia (paO2 elevada). En los bebés, la hipercapnia persistente (paCO2 elevada) puede indicar complicaciones pulmonares en potencia mortales, mientras que la hipocapnia (paCO2 baja) podría ser sintomática de asma infantil o de una embolia pulmonar que limita el flujo de sangre hacia los pulmones; la hipocapnia también podría resultar de una sobreventilación mecánica de los pulmones, que crea un excesivo volumen respiratorio por minuto (es decir, el volumen de aire nuevo que entra en los pulmones cada minuto).

Principios de operación
El intercambio gaseoso entre la sangre y la piel tiene lugar de manera ligera por debajo de la superficie dérmica, a nivel de los capilares subepidérmicos. El O2 de la sangre arterial rica en este gas difunde por fuera de los capilares y se intercambia con el CO2 generado en los tejidos como un subproducto del metabolismo celular. Los gases de la sangre difunden hacia arriba, a través del estrato córneo (filamentos de queratina en una matriz de lípidos y proteínas no fibrosas), donde se pueden medir sus presiones parciales.

Medición de la tcpO2
La presión parcial de oxígeno (pO2) en la superficie de la piel se mide con un sensor de tcpO2, que es un electrodo polarográfico de Clark modificado, el cual consta de un ánodo y un cátodo de metales nobles, un electrólito, una membrana semipermeable y un elemento calefactor ( figura 1 ). Para que el sensor mida la pO2 en forma precisa, se debe difundir una cantidad adecuada de O2 a través de la piel. Sin embargo, el flujo sanguíneo capilar a la temperatura normal de la superficie de la piel, de 28 a 29 °C, no suministra el O2requerido. Más aún, la capa externa densa de células muertas que componen el estrato córneo es una barrera efectiva contra la difusión del O2.Por tanto, se utiliza un pequeño anillo de calefacción dentro del sensor transcutáneo, para elevar la temperatura de la piel a 43-45 °C (la temperatura requerida depende de la edad del paciente y del espesor cutáneo) y aumentar la difusión de los gases de la sangre a la superficie de la piel.

El calentamiento de la piel que está por debajo del sensor aumenta de forma significativa el suministro de sangre arterial al lecho capilar de la dermis, por vasodilatación de los capilares y arterialización, un proceso que promueve la apertura y expansión de los capilares latentes para que acepten el flujo de sangre y entreguen más O2 a los tejidos. Temperaturas más altas de la piel también mejoran la difusión de los gases de la sangre, al incrementar la tasa con la cual el O2 se disocia de la hemoglobina en los glóbulos rojos, elevar la tasa con que las células vitales de la piel consumen O2 y generan CO2, y disolver el componente lipídico del estrato córneo para facilitar la difusión del O2 a través de la superficie cutánea.Como la sangre que fluye por debajo del sensor lleva algo de calor al resto del cuerpo, el sensor utiliza un termistor para monitorear y mantener la temperatura deseada del anillo de calefacción. Muchas unidades utilizan dos termistores, para controlar las desviaciones de temperatura altas y bajas con respecto a la de referencia. Los termistores también se pueden configurar para que activen alarmas audibles y/o visuales en caso de que la temperatura del anillo de calefacción exceda los límites superiores e inferiores preestablecidos. En algunas unidades, el poder calorífico en milivatios es exhibido en el monitor y se puede imprimir.

Después de permear la superficie de la piel, el O2 difunde a través de la membrana del sensor. Esta membrana tiene propiedades de difusión similares a las de la piel, por lo que la tasa de difusión del O2 no se afecta y la medición de la tcpO2 refleja los niveles de paO2. Algunos tipos de materiales de membrana que se utilizan por lo común son teflón, polietileno y polipropileno. El O2 se disuelve luego en el electrólito, donde un voltaje aplicado entre el ánodo y el cátodo reduce el O2 a iones hidroxilo. La corriente generada por esta reacción es directamente proporcional a la paO2, y es convertida a milímetros de mercurio (mm Hg) para su visualización en el monitor. Los electrodos de estado sólido, que están creciendo en popularidad, se consideran en general más estables.

Medición de la tcpCO2
La tcpCO2 es monitoreada por un sensor pequeño, que aloja un electrodo de pH de Severinghaus (básicamente un electrodo de pH modificado), uno de referencia, una solución de electrólitos, una membrana de teflón y un elemento calefactor ( figura 2 ). Un anillo adhesivo sujeta el sensor a la piel.

Al igual que el sensor de tcpO2, el de tcpCO2 contiene un elemento calefactor para calentar la piel a una temperatura de 42 a 45 °C. El CO2 que difunde a través del estrato córneo, por el calentamiento cutáneo, pasa al otro lado de la membrana semipermeable del sensor y a una solución de bicarbonato diluido (es decir, solución de electrólitos) en la cámara del sensor. La adición de CO2 baja el pH de la solución (incrementa la acidez); un electrodo de vidrio mide el cambio. El potencial del electrodo de vidrio se convierte luego en una señal, que es registrada por el instrumento como la tcpCO2. Este valor es presentado luego en una pantalla digital y/o en un registrador gráfico.

Medición simultánea de la tcpO2 y la tcpCO2
Algunos monitores transcutáneos miden tanto la tcpO2 como la tcpCO2, mediante el uso de dos sensores separados o uno que tiene la capacidad de detectar ambos parámetros ( figura 3 ). El de tcpO2/tcpCO2 es una combinación de sensores separados de tcpO2 y tcpCO2, consistentes en un electrodo de pH de Severinghaus, un cátodo de O2 y un electrodo caliente de referencia, una membrana de teflón y electrólitos de etilenglicol bicarbonato, protegidos en un recipiente blindado con la parte electrónica del sensor. La operación del sensor combinado es la misma que la descrita para cada tipo de sensor transcutáneo. En todos los sensores, los electrodos y las membranas deben ser inspeccionados a diario.

Calibración
Las variables no fisiológicas que pueden afectar las mediciones de la tcpO2 y la tcpCO2 incluyen temperatura, humedad y presión barométrica del aire del ambiente, espesor de la membrana, tasa de difusión del O2 y el CO2 a través del electrólito, y voltaje de polarización del electrodo. Todos los monitores transcutáneos desarrollados en los últimos años se ajustan de forma automática a estas variables, pero debido a que algunos de estos factores son dinámicos y pueden fluctuar de manera amplia, los sensores deben ser calibrados con periodicidad utilizando uno o dos valores de presión parcial conocidos.

El monitor de tcpO2 se ajusta a cero, ya sea mediante la adición de una gota de solución cero (es decir, solución sin O2 libre) a la membrana del sensor, o por un método electrónico que ajusta de forma específica los circuitos sensibles del monitor a un nivel de corriente de cero (pero excluye la calibración del sensor en sí).

Después de la puesta a cero, el sensor de la unidad es expuesto al aire ambiental para establecer el punto máximo. Algunas unidades pueden preestablecer los valores de presión barométrica, temperatura y/o humedad relativa, y calibrar automáticamente la pO2, mientras que otras requieren ajuste manual utilizando una tabla suministrada por el fabricante, que especifica los valores de pO2 en relación con la presión barométrica. Aunque los valores preestablecidos introducen algún error en la medición, este no es significativo cuando se utiliza la unidad para tendencias.

Los monitores de tcpCO2 y las unidades que hacen mediciones, tanto de tcpO2 como de tcpCO2, a menudo utilizan un sistema de calibración de dos gases, o de dos puntos, empleando gases con una concentración alta y baja de O2 y CO2. Para la mayoría de los sensores de tcpCO2, los fabricantes recomiendan que la calibración se realice con estándares de CO2 de 5 y 10%.

Características
La respuesta del instrumento a los cambios agudos en las concentraciones de tcpCO2 y tcpO2 debe ser lo suficientemente rápida como para mostrar todos los eventos clínicos significativos. La medición del tiempo de respuesta es un método no fisiológico para determinar la sensibilidad del sensor a los cambios agudos en los niveles de CO2 y O2. El tiempo de respuesta típico es caracterizado mediante el T90, el tiempo en el cual se alcanza el 90% del valor final, después de aplicar un cambio drástico del gas en la cara del sensor.

Diversos componentes del sensor pueden influir en el tiempo de respuesta, tales como el material y el tamaño del cátodo, el pH del electrólito y el material de la membrana. Sin embargo, el valor T90 de un sensor no se equipara con su respuesta clínica: los sensores transcutáneos funcionan en forma diferente bajo condiciones fisiológicas, en comparación con las pruebas de laboratorio (es decir, un sensor con un valor T90 alto en relación con los valores T90 de otros sensores, al aplicarlo en la piel, puede responder con la misma rapidez a los cambios en los niveles de gases en sangre). A la luz de esta diferencia, el ECRI Institute recomienda que un monitor sea evaluado únicamente sobre la base de su desempeño clínico bajo diversas condiciones fisiológicas, teniendo en cuenta las necesidades y requerimientos del operador y el hecho de que el valor real del monitor transcutáneo es su capacidad de detectar y registrar los cambios en los gases de la sangre a través del tiempo, con un bajo riesgo de trauma para el paciente.

Los monitores transcutáneos de gases en sangre están equipados con sistemas de alarmas ajustables para límites altos y bajos de tcpCO2 y tcpO2. Alarmas adicionales monitorean el mal funcionamiento del sistema, como sensores desconectados, termistores desequilibrados o inoperantes, y desviaciones de las temperaturas preestablecidas. Algunos modelos incluyen alarmas de tiempo de carga, y muchos tienen alarmas de batería baja. Los fabricantes pueden ofrecer sistemas de alerta, tanto visuales como audibles.

Los monitores transcutáneos están disponibles, ya sea como unidades independientes o como módulos que se pueden integrar en los sistemas de monitoreo fisiológico. Algunos modelos independientes incorporan microprocesadores para el almacenamiento de las tendencias de los gases en sangre transcutáneos, lecturas de gases sanguíneos en tiempo real, histogramas, tendencias del poder calorífico (para el anillo de calefacción), y configuraciones de alarmas y temperatura del termistor. Los monitores transcutáneos, que son componentes modulares del sistema de monitoreo fisiológico, se pueden integrar a otros, tales como los de electrocardiografía, respiración, presión, temperatura y oximetría de pulso.

Problemas reportados
Los resultados de los monitores transcutáneos de gases sanguíneos se deben comparar con regularidad con los niveles de gases en sangre arterial, especialmente en los pacientes que se encuentran en unidades de cuidado crítico, o en quienes están siendo sometidos a cirugía.

Las lecturas de tcpO2 y tcpCO2 no siempre son un reflejo directo de la paO2 y la paCO2, debido a diferencias en la permeabilidad de la piel, efectos metabólicos celulares, configuraciones capilares inusuales y diferencias de temperatura entre la sangre arterializada y la arterial. Además, la circulación periférica deficiente (como en los casos de choque o enfermedad vascular periférica) o una temperatura central del cuerpo muy baja (hipotermia) pueden impedir que la tcpO2 haga un seguimiento adecuado de los niveles arteriales de O2. Sin embargo, en un paciente hemodinámicamente estable, la relación entre las concentraciones de tcpO2 y tcpCO2 y los niveles de gases en sangre arterial puede ser un indicador útil de la oxigenación de los tejidos periféricos.

Pueden resultar grados variables de quemaduras por la temperatura elevada del sensor. Especialmente los bebés con piel delgada y los pacientes con deterioro vascular periférico están en riesgo. La reubicación frecuente del sensor, según lo recomendado por el fabricante, puede ayudar a evitar las quemaduras; sin embargo, dicha reubicación a menudo implica la recalibración, y un sensor puede requerir hasta 30 minutos para estabilizarse en el nuevo sitio de la piel, lo cual significa que se puede perder información valiosa durante este período "muerto". Además, los sensores fijados con adhesivos se pueden despegar de la piel y requerir recalibración y estabilización.

Otros factores pueden interferir con las mediciones transcutáneas. Cuando un sensor está adherido a la piel de un paciente, la presión mecánica puede comprimir los vasos sanguíneos subyacentes y reducir el valor de la tcpO2. Durante la cirugía, la activación de la unidad electroquirúrgica puede hacer que el monitor transcutáneo presente valores inexactos. El efecto de los gases anestésicos sobre los monitores de tcpO2 no ha sido establecido por completo, y los clínicos deben proceder con cautela cuando utilizan el monitor de tcpO2 en la sala de cirugía, y evaluar los signos adicionales de oxigenación antes de cambiar la terapia. Las características de desempeño y seguridad de los monitores de tcpO2, durante la desfibrilación, tampoco se conocen bien; los usuarios deben retirar el sensor de tcpO2 antes de desfibrilar a los pacientes.

La falta de remoción de la solución cero de la membrana, lo más rápido posible después de la calibración, puede resultar en contaminación de electrólitos, debida a la difusión de la solución cero a través de la membrana, lo cual necesita el reemplazo de esta última. Además, la confianza en las unidades electrónicas de calibración a cero puede hacer que algunos usuarios descuiden la calibración de la electrónica del sensor. La falta de comprobación periódica del sensor, utilizando una solución cero o un gas de calibración, puede resultar en lecturas inexactas de los gases.

El usuario debe determinar y establecer los límites altos y bajos de la alarma apropiados para cada paciente. Al establecer estos límites se deben considerar las diferencias entre los pacientes y sus terapias. Se ha tenido conocimiento de usuarios que ajustan las configuraciones de los límites de alarma a sus posiciones extremas, para resetear o silenciar las alarmas ruidosas; en ocasiones los usuarios se olvidan de resetearlas, y dejan al paciente sin monitoreo, en esencia. Los límites de las alarmas y los valores de los pacientes deben ser presentados en pantallas separadas, o demarcados y definidos con claridad en la misma pantalla, para evitar la interpretación errónea de los datos.

Consideraciones para la compra
Recomendaciones del ECRI Institute
En la tabla de comparación en www.ecri.org, se pueden encontrar las recomendaciones del ECRI Institute para los requerimientos mínimos de desempeño de los monitores de tcpCO2 y tcpO2. El monitor debe detectar la presión parcial de CO2 y O2 en la superficie de la piel.

El monitor de O2 debe incluir un sensor de tcpO2, un electrólito, una membrana semipermeable, termistor(es) y un elemento calefactor.

El monitor de CO2 debe incluir un sensor de CO2, un electrodo de pH de Severinghaus, un electrodo de referencia, una solución de electrólitos, una membrana de teflón, termistor(es) y un elemento calefactor.

El sensor de tcpO2/tcpCO2 debe ser una combinación de sensores separados de tcpO2 y tcpCO2, consistentes en un electrodo de pH de Severinghaus, un cátodo de O2 y un electrodo caliente de referencia, una membrana de teflón y un electrólito de etilenglicol bicarbonato, contenidos en un recipiente blindado con la parte electrónica del sensor. El sensor y su receptáculo deben estar etiquetados y diseñados para ofrecer protección contra el uso de sensor incorrecto, en especial para las unidades que pueden aceptar más de uno (es decir, para el monitoreo de O2 y CO2).

Un monitor de tcpCO2 debe tener un rango de medición de 0 a 100 mm Hg (0 a 10% de CO2) y una precisión dentro del 10% de la concentración real o 3 mm Hg, lo que sea mayor. Un monitor de tcpO2 debe tener un rango de medición de 0 a 400 mm Hg y una precisión dentro del 10% de la concentración real de 5 mm Hg, lo que sea mayor.

El monitor debe estar equipado con límites de alarma ajustables para tcpO2 y tcpCO2 altas y bajas. Las alarmas audibles y visuales deben ser activadas, por la baja polarización del sensor. El monitor debe tener alarmas que monitoreen el mal funcionamiento del sistema, como sensores desconectados, termistores desequilibrados o inoperantes, y desviaciones de las temperaturas preestablecidas. Una alarma visual y audible debe ser activada cuando la temperatura real del sensor varía más de 0,5 °C respecto a la de referencia. También debe incluir un temporizador, que active una alarma cuando haya transcurrido el tiempo recomendado para un monitoreo seguro.

La unidad debe tener un tiempo de respuesta T90 de menos de 60 segundos para el CO2 y de menos de 50 segundos para el O2. El monitor debe ajustarse de forma automática a las variables no fisiológicas, tales como temperatura, humedad y presión barométrica del aire ambiental, espesor de la membrana, tasa de difusión del O2 y el CO2 a través del electrólito, y voltaje de polarización del electrodo.

Una vez que se ha puesto a cero y calibrado (o verificado que ha sido calibrada), de acuerdo con las instrucciones del fabricante, la unidad debe permanecer en cero y calibrada por lo menos durante un día. Para garantizar que la unidad permanece dentro del rango de precisión, el rango de monitoreo del sensor de temperatura debe ser de 37 a 45 °C.

Para los monitores de transporte, la batería debe alimentar todas las funciones por lo menos durante dos horas. La unidad debe emitir una advertencia de batería baja. La salida analógica o digital de los valores de tcpCO2 y tcpO2 debe estar disponible, para permitir la grabación o la exhibición a distancia.

El fabricante debe especificar si está incluido un registrador o si se encuentra disponible como opción. Un registrador debe tener lo siguiente:

  • Una pantalla de panel frontal, que indique con claridad el modo de operación, así como el número de canales, los parámetros registrados y otras características del dispositivo.
  • Trazados de fácil lectura.
  • Características de velocidad y sincronización del papel dentro del 5% de los ajustes.
  • Un tiempo de respuesta más rápido que el del sistema de medición.
  • Un botón de comando para el registro de eventos.
  • Marcas en el papel para señalar el final del rollo (el papel debe caer del registrador con el uso apropiado).

Otras consideraciones
Como ayuda para la elección de un dispositivo preciso, los compradores deben obtener los datos de rendimiento para cada modelo que están considerando comprar. Estos datos deben ser en forma de correlaciones de la tcpO2 frente a la paO2, a las temperaturas del electrodo recomendadas. Los fabricantes también deben estar en capacidad de suministrar referencias de estudios clínicos realizados con sus monitores.

Los hospitales deben determinar sus necesidades y la aplicación prevista de los monitores, antes de tomar una decisión de compra. El ECRI Institute recomienda escoger modelos que favorezcan la estandarización con los equipos existentes, para facilitar el entrenamiento y evitar el uso indebido accidental. Para obtener una idea precisa de los costos totales, también deben considerar la duración y cobertura de la garantía, los descuentos disponibles por la compra de varios monitores y los costos de los accesorios y desechables (p. ej., materiales de calibración, sensores).

Los proveedores suministran monitores de CO2 y O2 en configuraciones de sobremesa y de piso, así como unidades modulares para uso con sistemas de monitoreo fisiológico. Los hospitales deben considerar las unidades modulares cuando los monitores para pacientes ya se encuentran instalados, para reducir al mínimo los equipos al lado de la cama del paciente. También están disponibles los modelos alimentados por cable y por batería.

Estado de desarrollo
Recién se han introducido monitores continuos de gases en sangre, para uso en la sala de operaciones y en las unidades de cuidado crítico. Esta tecnología emplea un catéter sensor de fibra óptica permanente, que es insertado en la arteria radial del paciente para medir el pH, la paO2 y la paCO2.

El catéter desechable puede permanecer en su sitio durante 72 horas o más. Las mediciones se suministran cada 20 segundos en el monitor de cabecera.

Aunque no son transcutáneos, estos analizadores pueden permitir una intervención más rápida, debido a que los resultados están disponibles de inmediato al lado de la cama del paciente. Sin embargo, los problemas asociados con el uso del catéter permanente, tales como la esterilidad del dispositivo, riesgo de infección, trauma vascular, coágulos de sangre que disminuyen la precisión del instrumento, y la necesidad de calibración frecuente mediante analizadores de gases en sangre, aún no han sido resueltos.

El monitoreo transcutáneo de los gases en sangre sigue siendo una tecnología estable, que prácticamente no ha cambiado en las últimas décadas. Se han hecho algunas mejoras de las funciones automáticas (p. ej., la calibración) y los proveedores continúan mejorando las capacidades de interconexión. Los investigadores siguen buscando materiales del sensor más estables y prácticos, en especial que minimicen la irritación de la piel.

Reporte del Sistema de Comparación de Producto de asistencia sanitaria del ECRI Institute
Este reporte del ECRI Institute se titula "Carbon Dioxide Monitors, Transcutaneous; Oxygen Monitors, Transcutaneous"©, updated November 2009, ECRI Institute. Traducido por B2Bportales, Inc., con autorización del ECRI Institute. B2Bportales, Inc. es responsable por la traducción y edición de la versión en español, a partir del material original. El ECRI Institute (Pensilvania, EE. UU.) es una agencia independiente de investigación, sin ánimo de lucro, dedicada a mejorar la seguridad, la calidad y la efectividad de la atención en salud, en función del costo. Las publicaciones, reportes y alertas del ECRI Institute se actualizan con regularidad. La agencia también ofrece información y servicios de evaluación a hospitales, organizaciones e instituciones de atención sanitaria. Los reportes o resúmenes de materiales del ECRI Institute publicados en El Hospital, en cooperación con B2Bportales, Inc., no constituyen aval alguno por parte del ECRI Institute a ningún producto o fabricante que se anuncie o aparezca en cualquier otra forma en El Hospital. Para más información sobre el ECRI Institute, sus publicaciones y servicios, se puede contactar a Amalia Patiño, de Programas Internacionales. Teléfono +1 6108256000, Ext. 5368. E-mail: apatino@ecri.org. Visite la página del ECRI Institute en internet, en www.ecri.org.

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