Monitoreo ventilatorio durante la reanimación cardiopulmonar prehospitalaria

Monitoreo ventilatorio durante la reanimación cardiopulmonar prehospitalaria

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Terndrup y Rhee, del Departamento de Emergencia de la Universidad de Alabama, en Birmingham, EE. UU., y del Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, respectivamente, publicaron una revisión sobre las ventajas y desventajas de los métodos de monitoreo de la ventilación disponibles, enfatizando su implementación prehospitalaria, que resumimos a continuación (Resuscitation, 2006; 71: 10-18),

La reanimación cardiopulmonar (RCP) comprende una serie de maniobras que se realizan a un paciente con alteración de la conciencia (secundaria a trauma, paro cardiaco, evento cerebrovascular, etc.), con el fin de restablecer los parámetros vitales básicos, como la vía aérea, la respiración y la circulación. La RCP cuenta con maniobras primarias y secundarias, ideadas para llevarse a cabo desde el primer momento en que se aborda un paciente con alteración del sensorio; resulta de vital importancia en la etapa prehospitalaria, ya que es la que determina en gran porcentaje la evolución del individuo. Existe una asociación positiva entre una RCP inicial de alta calidad y la disminución de las tasas de mortalidad en los pacientes con paro cardiaco.

Se ha observado que el porcentaje de personas que sobreviven luego de una RCP es bajo, por lo cual, después del análisis de diferentes variables que toman parte en las maniobras de reanimación, se documentó que existe una gran tendencia a la hiperventilación de los pacientes por parte del personal médico y paramédico que realiza la atención primaria, usualmente extrahospitalaria, ya que no se sigue adecuadamente la guía establecida. Además de la alcalosis respiratoria que se produce, la hiperventilación puede incrementar la presión intratorácica y causar disminución del retorno venoso, aumento de la resistencia vascular pulmonar, reducción del llenado del ventrículo izquierdo, incremento de la presión intracraneana, daño pulmonar agudo y deterioro del estado hemodinámico del paciente.

Determinar un estado de hiperventilación en un paciente a quien se le realizan maniobras de reanimación en un ámbito extrahospitalario no es sencillo; la ventilación generalmente se monitoriza en la clínica por medio de la auscultación de los campos pulmonares y la observación de la excursión torácica, métodos que no permiten cuantificar con objetividad el estado ventilatorio y su efectividad en términos de oxigenación periférica. Dada la gran importancia de la realización de una RCP inicial de alta calidad, se genera la necesidad de un método de monitoreo efectivo, que permita objetivizar la información, con el fin de optimizar el estado ventilatorio y general del paciente, para aumentar sus posibilidades de supervivencia.

Un dispositivo ideal sería algo que fuera fácil de trasladar, resistente, exacto en sus mediciones, confiable, poco costoso, rápido y fácil de utilizar, y principalmente que no interfiriera con la realización de maniobras de RCP. Este sería de gran utilidad si lograra la medición del volumen corriente, la frecuencia ventilatoria, el índice inspiración-espiración, y simultáneamente midiera la presión intratorácica durante la RCP.

Aunque no hay un dispositivo que realice todas estas funciones, existen métodos de monitorización ventilatoria que cuentan con múltiples características, las cuales pueden llegar a ser muy útiles para cumplir el objetivo descrito. Se realizará una breve revisión de ellos.

Pletismografía (neumografía torácica de impedancia).
Cuantifica la variación de la impedancia tisular luego de aplicar una pequeña cantidad de corriente de baja amplitud y alta frecuencia en la superficie del tórax, por medio de dos electrodos. El tejido pulmonar cambia su resistencia durante la inspiración y espiración, debido al flujo de aire; esta modificación permite calcular indirectamente los cambios de volumen de aire en los pulmones, los ciclos de ventilación y el volumen corriente. La pletismografía cumple con varios de los requisitos ideales de un método de monitoreo ventilatorio, es fácil de usar, rápida y no interfiere con la toma de un ECG simultáneamente con las maniobras de reanimación con desfibrilador; sin embargo, posee dos desventajas importantes: la baja especificidad tisular y la fácil interferencia de los movimientos corporales o la obstrucción de la vía aérea con la exactitud de las medidas de ventilación basadas en la impedancia, lo que significa que cada compresión torácica durante la RCP o la vibración de la ambulancia durante el transporte del paciente limitarán la confianza de los datos obtenidos.

Tomografía torácica de impedancia eléctrica.
Posee el mismo principio de funcionamiento que la anterior, pero utiliza un mayor número de electrodos, lo cual permite hacer tomas “en banda” alrededor del tórax, en un plano transversal; el resultado es la suma de las conductividades tisulares varios centímetros arriba y abajo del plano de la imagen, donde se ubican los electrodos en disposición circular. De la misma forma, este método puede medir el volumen corriente, los cambios en el volumen residual y la cantidad de líquido en los pulmones de una manera no invasiva, exacta y confiable, pudiendo utilizarse al lado del paciente, ya que no emite radiación y arroja importante información acerca del reclutamiento alveolar y la falta de funcionamiento de regiones pulmonares en casos de intubación selectiva, atelectasias lobares o neumotórax. En cuanto a sus desventajas, el gran tamaño del dispositivo es una de las mayores, sumado a la pobre resolución espacial y su incapacidad para proveer datos en tiempo real.

Neumotacómetro.
Mide el volumen corriente en la inhalación y en la espiración, en función del tiempo, mediante dos pequeños electrodos, fáciles de utilizar. Es muy exacto, pero tiene la desventaja de requerir un tubo endotraqueal o una máscara laríngea en el paciente para poder ser utilizado, sumado a su gran sensibilidad ante las secreciones, lo que disminuye su exactitud. Requiere varias modificaciones para poder ser utilizado como método de monitorización de la ventilación de manera portátil durante la RCP.

Turbinoflujometría.
Mediante la medición del número de revoluciones de impulsos eléctricos generados por el flujo de un gas a través del turbinoflujómetro, permite la medición de ciertos parámetros ventilatorios. Promete ser útil en el ámbito extrahospitalario, ya que sus sensores son pequeños, desechables, fáciles de utilizar e insensibles al flujo turbulento o al vapor de agua. Al igual que el neumotacómetro, requiere la presencia de un tubo endotraqueal para ser implementado, lo que limita su uso con fines de monitoreo. No hay experiencia clínica acerca de su uso en RCP.

Monitoreo intravascular continuo de gases sanguíneos.
Mediante un sistema de sensores electroquímicos, fotoquímicos o híbridos, permite la medición directa de la PO2, PCO2 y el pH sanguíneo, con la gran ventaja de poder disponer de estos datos importantes durante la RCP. La monitorización de la PCO2 se correlaciona con precisión con el estado de oxigenación periférica, y es tan exacta y confiable como la utilización de la capnografía durante la RCP. A pesar de su gran utilidad, posee varias desventajas, entre las que se cuentan su gran tamaño y el largo tiempo de calentamiento para calibrarse; además, es un método invasivo, en el que se ve afectada su exactitud por el estado circulatorio del paciente, el tamaño del vaso sanguíneo y frecuentemente por falsos valores bajos de PO2, ya que el sensor tiende a adherirse a la pared del vaso.

Capnografía/capnometría.
El objetivo es medir la cantidad de CO2 en el aire al final de la espiración, luego de que sale el aire contenido en el espacio muerto de la vía aérea. Esta cantidad de CO2 refleja cercanamente la PaCO2 y sirve para determinar el estado ventilatorio del paciente. En estudios realizados en pacientes bajo RCP avanzada prehospitalaria, niveles de CO2 menores de 10 mm de Hg predijeron acertadamente la muerte, así como pueden indicar intubación esofágica, inadecuado flujo circulatorio, hipotermia o ventilación-perfusión no congruente. La mejoría de estos niveles durante la RCP puede evidenciar un mejor estado general del paciente tras una reanimación efectiva. Los capnógrafos pueden evaluar la frecuencia respiratoria, pero requieren modificaciones para obtener datos acerca del volumen corriente.

Monitorización transcutánea de gases sanguíneos.
Permite la medición de PO2 y PCO2 por medio de un sensor aplicado sobre la superficie de la piel. El dispositivo es liviano, fácil de aplicar, no invasivo y portátil. Posee la desventaja de perder su exactitud por diferentes factores, como el grosor de la epidermis, la presencia de edema o burbujas de aire atrapadas. Asimismo, es poco confiable en casos de hipoperfusión, vasoconstricción o hipotermia, condiciones que frecuentemente se presentan en pacientes que requieren RCP. Su uso confiable se limita a niños, en quienes la piel es suficientemente delgada para permitir lecturas adecuadas.

Por último, la medición de la presión en la vía aérea e intratorácica, para detectar cambios que puedan alertar acerca de una elevación peligrosa que amenace la circulación, puede realizarse mediante un sensor aplicado directamente en la vía aérea o por medio de la manometría esofágica. Ambas técnicas tienen la desventaja de no arrojar datos sobre el volumen corriente y la incapacidad para diferenciar el aumento de la presión intratorácica debida a hiperinsuflación de la causada por las compresiones torácicas durante la RCP. Si el sensor del manómetro esofágico se adapta a una sonda de ecografía transesofágica y a un electrodo de desfibrilación, el dispositivo puede ser de gran utilidad para el monitoreo del paciente durante la RCP.

Conclusiones
El monitoreo prehospitalario adecuado en el paciente sometido a RCP es un factor determinante, y las posibilidades de supervivencia pueden ser mayores al llevar a cabo maniobras de reanimación controladas, sin exceder la ventilación requerida. No existe aún un dispositivo ideal en el mercado, que permita la medición de las variables necesarias para este monitoreo ventilatorio, pero mediante la utilización combinada de algunos de los implementos existentes, se pueden obtener importantes datos, de gran utilidad para optimizar las maniobras reanimadoras, sin llegar a empeorar la condición del paciente.

Se requiere mayor investigación en este campo para el diseño de un dispositivo que cumpla con las características descritas. Por el momento, se recomienda escoger un dispositivo para asegurar la vía aérea del paciente de manera rápida, interrumpiendo por el menor tiempo posible la realización de compresiones torácicas; en caso de no ser posible colocar un tubo endotraqueal, la utilización de la máscara laríngea o el combitubo son suficientes. Sugieren colocar un turbinoflujómetro, pues aseguran que es el más útil disponible en el momento para obtener datos sobre el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del paciente, como métodos de monitoreo de su estado; la aplicación de un dispositivo para monitoreo intravascular continuo de los gases sanguíneos permite, teóricamente, la detección de hiperventilación a niveles fisiológicos, pero aún no se ha implementado en el manejo prehospitalario.

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