Monitoreo ambulatorio de la presión arterial, utilidad en la práctica clínica

El  monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) contribuye a establecer un diagnóstico más preciso y a evaluar la respuesta del paciente hipertenso al tratamiento. Se trata, sin embargo, de un procedimiento relativamente costoso cuya aplicación debe ceñirse a criterios de racionalidad, precisión operativa y cautela en la interpretación de resultados.

Cuando se habla de hipertensión arterial (HTA), desde una perspectiva epidemiológica es conveniente analizarla a la par de la diabetes y del conglomerado de trastornos metabólicos que se conoce como “síndrome metabólico”. En conjunto, estas tres entidades son determinantes en la definición del riesgo cardiovascular, afectado también por aspectos genéticos, culturales, conductuales y medioambientales. Dicho esto, la HTA es sin lugar a dudas, el primer factor de riesgo cardiovascular.

En 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba que la prevalencia de HTA en la población mundial llegaba al 40%¹. Un análisis por regiones indica que la prevalencia de HTA es más pronunciada en África (56.6%), seguida por Malasia (46.5%) y con una cifra prácticamente idéntica, América del Sur ocupa el tercer lugar a nivel mundial².

Según presentaciones realizadas en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología del 2012, el Estudio Epidemiológico Prospectivo Urbano Rural (PURE por su sigla en inglés) permitió evidenciar que la prevalencia de HTA es menor en los países de menores ingresos (30%) en tanto que los países de ingresos medio superiores mostraban las más altas incidencias (50%). Los países de más altos ingresos y los de ingresos medio inferiores registraron incidencias intermedias, de alrededor del 40%. A nivel global, del 40% de la población con hipertensión, únicamente el 46% son conscientes de que la padecen y aunque la mayoría son tratados, el control de la HTA sólo se logra en el 13% de los pacientes³. Estas estadísticas evidencian la baja eficacia de las medidas en salud pública, las acciones farmacoterapéuticas, y los esfuerzos por promover hábitos saludables entre poblaciones de riesgo.

En el Reino Unido, una encuesta de salud mostraba que en el 2009 la prevalencia de HTA en Inglaterra era del 32% en hombres y del 27% en mujeres⁴. Cifras similares fueron reportadas para Escocia por la Facultad de Salud Pública del Reino Unido⁵. Este panorama motivó la más reciente actualización de las Guías para el Manejo de la Hipertensión Primaria en Adultos del National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), en su versión de agosto de 2011, guía clínica 127 (CG127)⁶. Como complemento a sus guías, el NICE financió un estudio comparando distintos métodos de medición de la presión o tensión arterial (TA), encontrando que el monitoreo ambulatorio de la presión arterial es costo-efectivo al compararlo con monitoreos sucesivos en la clínica, el consultorio o el hogar, para la confirmación del diagnóstico de hipertensión⁷.  

Se han efectuado múltiples estudios que demuestran que el daño de órganos blanco asociado a la hipertensión se correlaciona más fuertemente con la presión arterial ambulatoria que con las mediciones de TA en el consultorio. Una revisión de estudios de desenlace en hipertensos con y sin tratamiento, concluyó que había suficiente evidencia sobre la utilidad clínica del MAPA para una mejor estratificación del riesgo cardiovascular⁸.

Consideraciones técnicas y prácticas

El primer dispositivo para el monitoreo ambulatorio no invasivo de la tensión arterial fue desarrollado en 1962. Estaba provisto de un micrófono adherido sobre la arteria braquial y un manguito oclusivo que era inflado por el paciente. Una grabadora de cinta magnética registraba las presiones del manguito, el electrocardiograma y los ruidos de Korotkoff⁸. Desde entonces las opciones tecnológicas para el monitoreo ambulatorio de la presión arterial se han diversificado considerablemente, en lo relativo a los principios de medición, medios de registro, interconectividad y archivo de información. Las modalidades de detección utilizadas por los dispositivos modernos pueden ser apreciadas en la tabla 1.

En la actualidad los monitores de presión arterial ambulatoria son livianos, fáciles de colocar, precisos, silenciosos, programables y compatibles con software y computadores. En el uso de estos dispositivos se deben observar ciertos cuidados. En primera instancia, es importante proporcionar un adecuado entrenamiento a los técnicos que manejan los dispositivos y del mismo modo, propender por la permanente evaluación del recurso humano. En lo relativo a los equipos, éstos deben ser sometidos a un cronograma de pruebas durante su uso y se debe asegurar su adecuada calibración y mantenimiento.

Se recomienda efectuar el monitoreo durante un día de trabajo ordinario y no durante el descanso del paciente. De esta forma es posible predecir con mayor exactitud el riesgo de lesión de órganos blanco. Cada paciente debe recibir instrucciones precisas sobre la metodología de la medición y ser equipado con los insumos necesarios para registrar los horarios de sueño, administración de medicamentos, postura, actividad y síntomas.

La presión del manguito puede resultar intolerable para determinados pacientes, especialmente los aquejados de tensiones arteriales extremadamente altas o aquellos que deban someterse a mediciones más frecuentes. Si bien el  MAPA es un procedimiento esencialmente benigno, en ocasiones pueden surgir petequias en el miembro superior o hematomas y lesiones de presión bajo el manguito. Además, con frecuencia se observan trastornos del sueño mientras se realiza el procedimiento⁸.

Aplicaciones clínicas

Entre las prioridades de implementación de las guías de NICE, y como novedad en su más reciente versión, se recomienda el uso del MAPA en el diagnóstico de todo paciente con presiones medidas en el consultorio iguales o superiores a 140/90 mm Hg. Se recomiendan por lo menos dos mediciones cada hora durante los períodos de vigilia del paciente y el diagnóstico de hipertensión sólo puede ser establecido promediando un mínimo de 14 (catorce) mediciones tomadas en estado de vigilia.

Durante el tratamiento del paciente, el MAPA debe ser considerado para evaluar la respuesta al tratamiento en conjunto con las mediciones que se efectúen en el consultorio. Esto es especialmente importante en pacientes con evidencia del “efecto bata blanca”.

Uno de los principales argumentos a favor del uso del MAPA radica en las implicaciones clínicas de las diferencias entre la presión arterial diurna y la nocturna. Existe suficiente evidencia a favor del planteamiento de que los pacientes “non-dippers”, entendidos como aquellos cuya presión arterial nocturna o durante el sueño desciende a menos del 10% de la presión arterial diurna promedio, tienen mayor probabilidad de desarrollar lesiones de órgano blanco. Pese a esta certeza, se puede afirmar que no existe aún un verdadero consenso sobre la utilidad del MAPA nocturno.

Interesantes son los hallazgos del estudio SAMPLE⁹ que buscó medir la eficacia del tratamiento antihipertensivo mediante la documentación de la regresión de la masa del ventrículo izquierdo, después de un año de tratamiento. Se evidenció una correlación significativa entre la disminución de masa y la disminución de la presión arterial medida por MAPA. En contraste, no se documentó correlación alguna entre la disminución de la masa ventricular y la disminución de la presión arterial medida en consultorio, hecho que pone de manifiesto la utilidad del MAPA y su superioridad sobre la toma de la presión arterial en ambientes asistenciales.

También llamativo resulta que en este mismo estudio, la presión arterial ambulatoria nocturna no mejoró la predicción de regresión de la masa ventricular izquierda lograda con el monitoreo diurno, concluyendo entonces que basta con el MAPA diurno. La gran disyuntiva práctica en torno a la utilidad del MAPA nocturno radica en la dificultad para diferenciar a los verdaderos “non-dippers” de los “non-sleepers” es decir, de los pacientes que no alcanzan un verdadero sueño profundo. En la práctica esto sólo sería posible mediante la evaluación concomitante de la actividad de las ondas cerebrales⁸.

A pesar de lo anterior, no se discute que el adecuado control de la HTA solo se logra con una reducción sostenida y constante en el perfil de la presión arterial a lo largo de las 24 horas. Tanto así que la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) ha estipulado que cualquier argumento a favor de la eficacia durante 24 horas de un medicamento antihipertensivo, debe ser soportado con estudios de MAPA de 24 horas⁸.

Impacto sobre el gasto en salud

En su estudio sobre distintos métodos de medición de la presión arterial, NICE estimó que el MAPA generó ahorros individuales de entre US$ 93 en hombres mayores de 75 años, y US$ 537 en mujeres menores de 40. En parte estos ahorros se atribuyen a una disminución de los costos asociados al tratamiento innecesario de pacientes erróneamente diagnosticados con HTA. En el Reino Unido se estima que el tratamiento anual de un paciente hipertenso oscila entre US$ 95 y US$ 102⁷.

Adicionalmente, al proporcionar medios para un diagnóstico más preciso, el MAPA contribuye al inicio oportuno del tratamiento en pacientes que en otras circunstancias podrían no ser tratados a tiempo, a pesar de padecer la enfermedad. En consecuencia, disminuyen los eventos asociados a HTA de larga data no tratada, y los costos que de ellos derivan. A manera de ejemplo, el costo promedio para tratar a un paciente que presenta un evento cerebrovascular en el Reino Unido asciende a US$ 16.000⁷.

Todavía hay incógnitas sobre la aplicación de la CG127 en el Reino Unido - y la viabilidad de similares recomendaciones en otras latitudes - en lo concerniente al monitoreo ambulatorio de la presión arterial. En un artículo en el Irish Medical Times, el profesor Eoin O’Brien sugirió que la implementación implicaría que “a alrededor de 13 millones pacientes con hipertensión arterial en el Reino Unido, se les deberá ofrecer MAPA no sólo para confirmar el diagnóstico, sino para el seguimiento de la eficacia del tratamiento… [Entre] los problemas reconocidos por NICE [está] el suministro de un número suficiente de dispositivos para MAPA⁷”. El profesor O’Brien ha sugerido que los dispositivos MAPA sean trasladados a farmacias, estrategia que ya se encuentra en curso en Irlanda. En todo caso, se recomienda un abordaje escalonado en que el paciente con diagnóstico de novo de hipertensión arterial, proceda al monitoreo de la presión arterial en el hogar cuyos resultados deberán determinar la necesidad del MAPA. De esta manera se maximizarán los beneficios del MAPA, minimizando los costos y haciéndolo más accesible a grandes segmentos de la población.