Monitoreo a distancia de marcapasos, desfibriladores implantables y resincronizadores cardiacos

Monitoreo a distancia de marcapasos, desfibriladores implantables y resincronizadores cardiacos

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Introducción
Los marcapasos (MP), los desfibriladores automáticos implantables (DAI), los sistemas de resincronización cardiaca (SRC), las grabadoras de asa cerrada y los productos implantables de monitoreo hemodinámico ofrecen múltiples opciones programables, a la vez que permiten almacenar una gran cantidad de información de diagnóstico relacionada con la función del dispositivo. Tradicionalmente estos mecanismos requieren de interrogación directa, para poder ver los parámetros programados y los datos almacenados, con el objetivo de identificar y corregir posibles desperfectos de funcionamiento y mejorar la terapia de reprogramación. Como la implantación de estos aparatos (MP, DAI, SRC) aumenta cada día, con ello se incrementa de manera considerable el manejo de pacientes y la carga de trabajo en el sistema de salud. Para disminuir la presión que imponen a los servicios ambulatorios y optimizar la atención al paciente, los fabricantes de estos aparatos ofrecen instrumentos de interrogatorio a distancia cada vez más refinados. Los avances tecnológicos recientes y una mejor administración de los recursos económicos probablemente permitan ampliar el uso de la monitorización a distancia en los próximos años [1-4].

Sistemas de monitoreo a distancia
En la actualidad existen diferentes tipos de monitoreo, ya que casi todos los fabricantes han introducido su propia versión de los sistemas de monitoreo a distancia ( figura 1 ), y es así que Biotronik introdujo el sistema Biotronik Home Monitoringâ ; Medtronicâ , el CareLinkâ Network; el Latitudeâ Patient Management system fue introducido por Boston Scientificâ y, por último, el Merlin.netâ Patient Care Network (PCN) por St. Jude Medical. Todos estos aparatos pueden compararse, de acuerdo con sus características principales ( tabla 1 ), y para ser implantados requieren estar equipados con una antena, que se comunica con un pequeño dispositivo externo conocido como transmisor, el cual es capaz de interrogar los parámetros de diagnóstico de los datos almacenados en la mayoría de dispositivos, con la participación activa del paciente o de forma automática en intervalos de tiempo preestablecidos [1, 4].

Abreviaturas: MICS = Servicio de banda ancha para implantes médicos y comunicación (del inglés: Medical implant and communications Services bandwidth (402-405MHz); GSM = Sistemas mundiales de comunicación móvil (del inglés: Global system for mobile communication); GPRS = Servicio de radio general (del inglés: General packet radio service); HL7 = Interfase estándar; EMR = Historia clínica electrónica (del inglés: Electronic medical records); EGM = Electrograma intracavitario; IC = Insuficiencia cardiaca; DAI = Desfibrilador automático implantable; DAI + ResBiv = Desfibrilador automático implantable más resincronizador biventricular.

Una vez que se han capturado los datos desde el dispositivo, estos se cargan --utilizando un transmisor, que cuenta con una línea telefónica analógica estándar, o a través de teléfonos inalámbricos-- a una central segura, donde se procesan los datos. El paciente recibe los mensajes o alertas de sucesos mediante una señal acústica (bip) y/o vibraciones, y en algunos sistemas estas alertas se utilizan para indicar al paciente que debe iniciar una transferencia manual de datos, desde el transmisor a una base central. El nivel de participación durante la transmisión varía, dependiendo de los fabricantes y del estado clínico del enfermo, y la urgencia de los datos procesados puede desencadenar una alerta rápida para el médico, a través de un mail, mensajes de texto, fax o una llamada telefónica, mientras que el informe de los detalles se publica simultáneamente en un sitio webseguro, para ser visualizado por el médico tratante u otro revisor autorizado [1-4].

La mayoría de los sistemas de monitoreo a distancia transmiten los datos de los pacientes por líneas telefónicas estándar, ya sea semanal o quincenalmente. Pero no debemos perder de vista que existen otros aparatos, como el Biotronik Home Monitoringâ , en el que la transmisión se basa en un teléfono inalámbrico, que puede llevarse en el cinturón o en una bolsa de mano y es capaz de capturar a diario la información almacenada. Aun así, con cualquier sistema, la información de los pacientes es controlada continuamente, y las variables que suelen incluirse con mayor frecuencia son: estado de la batería, impedancia de la batería, impedancia de los electrodos, impedancia poschoque, detección de arritmias, terapias administradas y frecuencia cardiaca media. Además, es posible grabar algún electrograma (EGM) del acontecimiento que desencadenó la alerta o, en su defecto, un cambio de la impedancia del electrodo debido a fractura o sustitución electiva del dispositivo; también la ineficacia en la entrega de un estímulo, aparición de eventos de fibrilación auricular (FA) y deterioro de la insuficiencia cardiaca (IC) [2-4].

En general, los parámetros de transmisión difieren en cada aparato; sin embargo, estos son adaptables a cada paciente. El médico puede programar las condiciones específicas de alertas, de acuerdo con la enfermedad base del paciente. Los informes de monitoreo a distancia se generan y envían con diferentes niveles de alerta, de manera que la persona pueda responder de acuerdo con la urgencia de la misma. Por ejemplo, el médico podría ser notificado ante la presencia de una taquicardia ventricular o un aumento de extrasístoles ventriculares en una hora, de acuerdo con lo que se haya programado: dos eventos que desencadenan una alerta, pero de diferente nivel. Las principales diferencias entre los procedimientos de monitorización a distancia se refieren a la frecuencia de transmisión de los datos y la generación de los informes; el grado de participación necesaria de los pacientes, para el éxito de las transmisiones, y la movilidad que ofrecen. Ningún sistema permite el control remoto de programación, una capacidad que quizá no estará disponible en el futuro inmediato, debido a cuestiones de reglamentación y de índice médico legal [1-5].

Sistemas de monitoreo a distancia de los MP, DAI y SRC
El sistema Biotronik Home Monitoringâ transmite datos sobre una base diaria, en intervalos de tiempo fijos, y de inmediato después de que haya ocurrido algún suceso clínicamente relevante. Home Monitoringâ introdujo su primer aparato de este tipo en el 2001 y ahora se encuentra en más de 50 países, y son programables en línea eventos y parámetros de vigilancia individual. Los acontecimientos habituales incluidos en estos dispositivos son: monitorización auricular para detección de FA, monitorización de IC y EGM intracavitarios de alta definición ( figura 2 ), al igual que terapias administradas [1-5].

Este sistema basa su funcionamiento en tres pasos: el primero es la comunicación entre el generador implantado y el dispositivo del paciente, que se llama CardioMessenger (CM) ( figura 3 ). El generador emite un mensaje, en una frecuencia reservada para implantes médicos (402-405 MHz), al CM mediante la activación de un circuito de radiofrecuencia (RF) integrado al cabezal del aparato implantado. En la hora programada, el enfermo tiene que estar a una distancia del CM de entre 20 cm y 2 m, para garantizar una transmisión exitosa.

El segundo paso es el envío del mensaje del CM a la central de servicios en Alemania, mediante celular GSM/GPRS. El CM comprime y codifica la información utilizando el patrón conocido como Digital Encryption Standard (DES), y gracias a ello el paciente puede estar en cualquier parte del mundo, que tenga red de celular, y el sistema funcionará normalmente ( figura 4 ). Este sistema es automático y se realizan los siguientes tipos de transmisiones y mensajes:

  1. Cada 24 horas, en un horario predeterminado por el médico, el dispositivo hace una transmisión con datos recabados en las últimas 24 horas, y el CardioMessenger emite un mensaje para la central de servicios.

  2. En caso de que ocurra algún suceso cardíaco importante o una alteración en los parámetros técnicos del dispositivo o de los electrodos, se enviará un mensaje inmediatamente.

Se envía al médico un informe, de la central de servicios en Alemania, al cual tendrá acceso a través de una página web segura en internet ( figura 5 ). También podrá recibir un mensaje escrito (SMS), un fax o un e-mail, diciéndole que deberá observar a su paciente debido a que ha presentado algún evento adverso. En internet, el médico tendrá acceso, desde cualquier computadora, a toda la información del evento y/o del informe, así como a la del dispositivo y sus electrodos, y presenta las siguientes características:

  • Home page o página de inicio: plataforma intuitiva, que permite al médico visualizar rápidamente a los pacientes que necesitan mayor atención.
  • Informe consolidado (CardioReport) por paciente, actualizado en forma continua.
  • Control y reconocimiento de eventos alertados, y la posibilidad de reconocer alteraciones de alertas.
  • Campos para añadir comentarios y observaciones, los cuales se refieran al paciente y su historial clínico.
  • Línea de tiempo: historial de eventos detallados en una línea de tiempo.

El sistema transmite rápidamente eventos sintomáticos o asintomáticos, sin importar la ubicación del paciente, ya que es de forma automática, silenciosa y sin su participación. El seguimiento puede ser mensual, trimestral o semestral, y el médico también puede acceder a los archivos acumulados, publicados en un sitio seguro de internet, para una rápida revisión y evaluación de su evolución [4, 5].

El sistema CareLinkâ Network (Medtronicâ ) está diseñado para realizar una monitorización remota del estado de los dispositivos implantados, y lo conforman un monitor y una antena, mediante los cuales el paciente y/o el personal médico pueden interactuar.

El monitor es pequeño y dispone de una antena, que se conecta a una línea telefónica analógica. El usuario (que puede ser el paciente) pulsa un botón para encenderlo y coloca la antena sobre el dispositivo implantado. El monitor interroga y transmite los datos técnicos y fisiológicos del paciente que están almacenados en el mismo, además de los datos propios del dispositivo y diez segundos, en tiempo real, de EGM.

El monitor automáticamente realizará una llamada a un número telefónico, sin costo para el paciente, y enviará la información a los servidores del sistema CareLinkâ , utilizando una conexión segura. Para informar al paciente de que la transmisión ha sido correcta, el monitor utiliza unos tonos audibles y unos indicadores visuales.

Existen dos tipos de monitores: unos manuales y otros automáticos, que funcionan de la misma manera, aunque con algunas pequeñas diferencias. Los monitores CareLinkâfuncionan con un único dispositivo implantable específico; es decir, cada monitor está ligado con el número de serie del aparato implantado y no funcionará con otro paciente, por lo que las transmisiones realizadas desde un monitor CareLinkâ asociado con otro dispositivo no serán aceptadas por el servidor. Existe una página web donde se puede visualizar el estado de los pacientes dados de alta usando una PC con conexión a internet, a través de un navegador web ( figura 6 ), y solo personal previamente registrado puede acceder a los datos de los pacientes que realizan los seguimientos en su centro.

El formato en línea permite un reporte detallado, ya que cuenta con un sistema de visualización Cardiac Compassâ , con el que pueden observarse hasta catorce meses de parámetros acumulados, como son: estimulación auricular y ventricular, frecuencia cardiaca, eventos de FA y la respuesta de la frecuencia cardiaca a la actividad del paciente. El sistema incluye en sus seguimientos aquellos dispositivos con que cuenta el OptiVolâ , un único sensor de aumento en el fluido pulmonar, utilizado para la detección precoz del deterioro de la IC. Este sensor indica la relación entre el estado líquido y la impedancia intratorácica; el sistema es impulsado a través de un tono audible emitido por el aparato, que le pide al paciente iniciar un periodo de sesiones de comunicación, en respuesta a los sucesos detectados por el dispositivo implantado, así como los cambios clínicos relevantes en el sistema: arritmias, terapias administradas, etc. La personalización de las descripciones en cada paciente requiere el uso de un programador durante una visita ambulatoria. También en la programación manual es necesario definir la transmisión. El tiempo transcurrido entre la transmisión automática de datos consecutivos no puede ser inferior a 21 días [1-4].

El Latitudeâ Patient Management System (Boston Scientificâ ) admite casi todos los dispositivos del fabricante, ya sea DAI y SRC, dependiendo del aparato implantado y de que sea operado por medio de telemetría o por un transmisor inalámbrico, para interrogar al dispositivo en casa, normalmente a intervalos semanales. El transmisor también utiliza un sistema analógico terrestre para la transmisión de los datos, que pueden ser configurados para su uso en varios países. Una característica singular de este producto es la posibilidad de conectar de forma inalámbrica escalas de peso y presión arterial, para monitoreo a distancia del estado de la IC; además, el paciente puede obtener un informe semanal automático de su estado (fatiga, edema de tobillo, ortopnea, etc.). Las notificaciones de los acontecimientos pueden configurarse individualmente, basándose en alertas "rojo" y "amarillo". Además, el sistema de transmisión de datos personalizado permite a los diferentes médicos (médico general, cardiólogo y electrofisiológo) mejorar el seguimiento en las clínicas de IC [1-4].

El Merlin.net® Patient Care Network (PCN), de St. Jude Medical, es un sistema de transmisión remota de procedimientos de implante y seguimiento clínico de dispositivos implantables, que almacena datos hasta de siete años. El sistema en el implante se hace mediante la telemetría InvisiLink® Wireless, y el seguimiento es a través del transmisor RF Merlin@home® , el cual recibe los mensajes DirectCall® , además de que tiene la posibilidad de una agenda vía online. Una característica útil es la capacidad que tiene el médico para indicar avisos o recordatorios regulares, en visitas en el consultorio, en el transmisor del paciente, y para enviar llamadas automáticas a los pacientes con indicación de los resultados. El monitoreo envía notificaciones diarias, conocidas como DirectAlerts® , y tiene la posibilidad de exportar una base de datos a través del sistema Integrating the Healthcare Enterprise (IHE). El transmisor Merlin@home® es una caja pequeña similar a un teléfono de oficina, opera en la banda para dispositivos médicos en el rango de 402-405 MHz, tiene un botón start que permite una interrogación iniciada por el paciente, además de que cuenta con unas luces de estado del transmisor y transmisión en unos iconos, y se conecta a una línea telefónica analógica. Verifica a diario el estado del dispositivo implantado, y la notificación se envía al médico a través de e-mail, fax, mensaje de texto, vía telefónica o internet ( figura 7 ). El dispositivo puede usarse en salas de emergencia, y también existe una versión que no es inalámbrica. El sistema tiene programación manual y automática; es posible una programación en grupo, y cuenta con la modalidad de mensajes DirectCall® , y las notificaciones (DirectAlert® ) que permiten un monitoreo del estado del paciente pueden ser configuradas como urgentes o como un reporte. Tiene un visualizador DirectTrendä , que muestra gráficamente la tendencia del porcentaje de estimulación [1-4].

Beneficios del monitoreo a distancia
La Heart Rhythm Society (HRS) y la European Heart Rhythm Association (EHRA) definieron que el objetivo primordial de la monitorización a distancia es identificar el comportamiento anormal del dispositivo tan pronto como sea posible, y para limitar el subregistro de su mal funcionamiento. Es así como también establecieron los factores determinantes para establecer la frecuencia del seguimiento en los dispositivos; algo de suma importancia fue establecer el tiempo mínimo requerido para realizar el seguimiento de forma presencial o remota ( tabla 2 ) [4, 5].

Abreviaturas: MP = Marcapaso; DAI = Desfibrilador automático implantable; SRC = Sistema de resincronización cardíaca (modificado de la referencia 6).

Biotronik Home Monitoring® parece ser, en la actualidad, el mejor sistema para detectar con anticipación la conducta anormal del dispositivo. Esto puede ser particularmente pertinente en los casos de aparatos programados con avisos; el control diario del dispositivo puede permitir la conducta expectante, sin tener que acortar los intervalos de seguimiento, lo que disminuye la ansiedad del paciente. Los acontecimientos adversos comunicados incluyen, entre otros, la disfunción inminente por agotamiento de la batería, defectos de los electrodos y choques inefectivos. Algunas observaciones similares con otros sistemas de monitoreo a distancia sugieren un potencial de rendimiento similar, aunque con un menor riesgo de detección precoz [1-5].

Otro objetivo importante del monitoreo a distancia es la disminución del número de pacientes en seguimiento en un centro hospitalario, de forma presencial. La apuesta ha sido que el monitoreo a distancia podría convertirse después en una herramienta que quizá sustituiría las visitas hospitalarias, ya que algunas resultan innecesarias cuando el monitoreo a distancia no ha detectado algún problema. Es especialmente digno de mención que hoy en día los sistemas de monitoreo a distancia han mejorado el formato de captura de los datos y la presentación de informes de alertas, en parte definida por los usuarios, y la simplificación de su interpretación, lo que mejora el tiempo programado para su análisis [1, 4].

El monitoreo a distancia también debe tener un impacto positivo en la calidad de la atención médica y la calidad de vida del paciente, ya que:

  • Permite la detección precoz de arritmias, alteraciones en la función del dispositivo o cambios en el estado clínico del paciente durante el seguimiento.

  • Ayuda en la programación individual de los horarios, para optimizar el manejo de los pacientes con arritmias frecuentes o complicaciones técnicas, y reducción del costo y la carga de trabajo impuesta por los pacientes sin complicaciones y con condición clínica estable.

  • Estimula la aceptación de los pacientes, con el más alto nivel de confiabilidad, de que el dispositivo implantado funciona correctamente, con la ventaja de un menor número de visitas al hospital.

Si bien los indicadores más exactos de los cambios en el estado clínico de los pacientes aún no se han definido con claridad, los signos vitales anormales, incluyendo inadecuado aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, ventilación minuto y una caída en la impedancia intratorácica, pueden ser signos de deterioro de la IC. Debido a que la adopción de nuevas tecnologías requiere esfuerzo para abandonar lo conocido, los servicios hospitalarios y los médicos están aceptando con entusiasmo este sistema [1-4].

Perspectivas futuras
El monitoreo a distancia probablemente se incluya en los próximos dispositivos (MP, DAI, SRC), y se espera que pronto estén disponibles nuevos sensores útiles. Estos avances pueden introducir cambios en los procedimientos de seguimiento y en sus objetivos, tal vez permitiendo a los médicos intervenir en forma oportuna, para mejorar los resultados clínicos y la reducción de los gastos médicos. Pueden necesitarse nuevos sensores para la prevención de IC, como medida de la impedancia intratorácica, presión intracardiaca y ventilación minuto. Otros sensores que resultan potencialmente valiosos en un monitoreo a distancia son función del ventrículo izquierdo, volumen del ventrículo izquierdo y la contractilidad, la saturación venosa de oxígeno, actividad muscular y, por último, la isquemia miocárdica, esta última relacionada con recientes publicaciones, en las que es posible obtener una reconstrucción de un electrocardiograma de doce derivaciones a través del dispositivo implantado (SRC, DAI), obteniéndose buena correlación con un electrocardiograma de superficie convencional [7]; si a esto le agregamos la posibilidad de obtener información mediante la monitorización a distancia, su utilidad será de gran ayuda para la discriminación de la isquemia miocárdica, extrasístoles auriculares, ventriculares y, sobre todo, la posibilidad de distinguir entre taquicardias supraventriculares y ventriculares. Algunos de estos sensores también podrían utilizarse en pacientes receptores de MP, DAI y SRC [1, 4, 6].

Conclusiones
El sistema de monitorización a distancia es una herramienta útil, que puede aplicarse en instituciones de salud para el seguimiento de los MP, DAI y SRC; se obtienen beneficios sustanciales, como el diagnóstico precoz de arritmias, y así recomendar adecuadamente algún tratamiento. La disminución de las visitas a las clínicas de dispositivos permite que el paciente pueda deambular sin problemas en caso de que necesite realizar un viaje, pues estará cubierto con la monitorización continua a distancia; además, existe la posibilidad de que los enfermos con alguna limitación para acudir a la clínica, ya sea por impedimento físico o transporte, vean en este sistema una alternativa. Por último, aquellos pacientes que cuenten con alguna alerta médica o recall, por medio del monitoreo a distancia podrán gozar de un seguimiento más estricto para detectar posibles fallas del sistema.Con todos estos beneficios, el sistema de monitorización a distancia por vía satelital ofrece una alternativa a la visita presencial de dispositivos, aunque, desde luego, esto no reemplaza la visita médica.

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