Modelos de pago alternativo de atención médica

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Al esforzarse por reducir los costos y mejorar la calidad, los pagadores han presionado a los proveedores durante años para que participen en modelos de pago alternativo (APM, por su sigla en inglés), pero los hospitales y los médicos se resisten, en particular a los arreglos en los que asumen un riesgo financiero a la baja. 

Un informe publicado por la asociación público-privada Health Care Payment Learning & Action Red analizó datos de 226,5 millones de estadounidenses. Aun y cuando se utilizaron APM el año pasado, la tarifa por servicio todavía representaba el 39 % de los desembolsos de atención médica, mientras que otro cuarto eran por tarifa por servicio con algún vínculo con el valor, como las bonificaciones por informar datos sobre calidad o rendimiento. 

Los planes Medicare Advantage tenían el porcentaje más alto de pagos totales vinculados a modelos alternativos con el 53,6 %, seguidos por Medicare tradicional 40,9 %, pagadores comerciales 30,1 % y Medicaid 23,3 %. 

Un análisis de Navigant, mostró que los márgenes operativos para los sistemas de salud de Estados Unidos están en promedio un 30 % por debajo de los niveles de 2015, atribuidos en parte a contratos basados en el valor con pagadores comerciales. Muestra también que un mayor número de pacientes de Medicare y Medicaid y las crecientes tasas de denegación de reclamos, contribuyeron a la disminución de los márgenes de operación. 

“El análisis refuerza nuestra creencia de que un control riguroso sobre la dotación de personal, una mejor eficacia clínica y un mejor uso de los recursos son de vital importancia para la salud financiera a corto y largo plazo de los hospitales y sistemas de salud”,

dijo Alex Hunter, coautor del informe y director gerente de Navigant. 

“El análisis refuerza nuestra creencia de que un control riguroso sobre la dotación de personal, una mejor eficacia clínica y un mejor uso de los recursos son de vital importancia para la salud financiera a corto y largo plazo de los hospitales y sistemas de salud”, dijo Alex Hunter, coautor del informe y director gerente de Navigant. 

En el informe actual de Health Care Payment Learning & Action Network, los APM incluyen aquellos construidos sobre la arquitectura de la tarifa por servicio, como arreglos de ahorro compartido con o sin riesgo a la baja, pagos agrupados y pagos basados en la población. Sin embargo, solo el 5 % del total de los pagos de atención médica involucraron desembolsos basados en la población, o las formas más avanzadas de APM. 

Un total de 62 planes de salud, siete programas estatales de pago por servicio de Medicaid y Medicare tradicional presentaron datos para el estudio. Casi todos los pagadores que envían datos apoyan APM, con un total de 91 % que dice que la actividad de APM aumentará en el futuro y 97 % cree que esto conducirá a una mejor calidad de la atención.

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