Más allá de la bifurcación, hay más en el ultrasonido cerebrovascular que la estenosis de la ACI

La ultrasonografía (US) carotídea por lo general se realiza para evaluar a los pacientes con síntomas cerebrovasculares, y típicamente se enfoca en la identificación de la estenosis de la arteria carótida interna proximal (ACI) [1]. Sin embargo, la US también puede detectar otras patologías vasculares importantes del cuello. La familiaridad del radiólogo con estas entidades propiciará una evaluación más detallada de la circulación cerebrovascular.

Anatomía vascular normal del cerebro/técnica

El cerebro es irrigado por la circulación anterior (sistema carotídeo) y la circulación posterior (arterias vertebrales) que se derivan directa o indirectamente del arco aórtico. La anatomía convencional del arco, desde la porción proximal a la distal, incluye la arteria innominada, que se divide en la arteria carótida común derecha (ACC) y la arteria subclavia derecha (ASC), la arteria carótida común izquierda, y la arteria subclavia izquierda. Las arterias vertebrales (AV) por lo general se originan como la primera rama vascular de sus respectivas arterias subclavias. La forma de onda Doppler espectral de la ACC es normalmente una combinación de las formas de onda de la arteria carótida interna (ACI) -baja resistencia- y de la arteria carótida externa (ACE) -alta resistencia-. La AV es un vaso de baja resistencia al igual que la ACI, mientras que la arteria innominada típicamente refleja el flujo de alta resistencia en su rama más grande, la arteria subclavia. Las mediciones de velocidad con ajuste del ángulo se deben obtener en todos los vasos a partir de imágenes longitudinales. Por el contrario, la carga de placa en la ACI y en la ACC se estima mejor en imágenes transversales, tanto en Doppler color como en escala de grises, y se calcula como porcentaje de estenosis diametral [2, 3]. La combinación de lo anterior correlaciona bien con los estudios NASCET y ECST [4, 5]. Las mediciones área por área pueden crear confusión y se deben evitar.

Hallazgos anormales

Estenosis de la ACC
Una placa homogénea, no significativa hemodinámicamente, es común en la ACC [6]. La estenosis hemodinámicamente significativa de la ACC es poco frecuente, pero puede ocasionar síntomas hemisféricos similares a los de la estenosis de la ACI [7]. Los criterios que se utilizan para caracterizar la estenosis de la ACC son diferentes a los de la estenosis de la ACI. Como la velocidad sistólica pico (VSP) en la ACC suele disminuir desde la porción proximal hasta la distal [8] el grado de estenosis de la ACC se determina utilizando el cociente de VSP. La duplicación de la VSP de la ACC desde la porción proximal a la distal a lo largo de una presunta estenosis es indicativa de una estenosis >50% [9]. Nosotros diagnosticamos una estenosis >70% cuando el cociente es superior a cuatro. Debido a que la ACC es un vaso grande, las mediciones del diámetro transversal utilizando únicamente la escala de grises pueden ser más fáciles de obtener y más exactas que las obtenidas en la ACI.
Debido a que la ACC se origina en la aorta y no es sonográficamente visible, se deben comparar las VSP de las ACC derecha e izquierda para determinar si existe una discrepancia significativa entre los dos lados. El cociente normal es de 0,7 a 1,3 [10]. Una VSP de la ACC izquierda que es considerablemente inferior a la de la derecha puede indicar una estenosis proximal de la ACC. La tomografía axial computarizada (TAC) o la angiografía por resonancia magnética (ARM) pueden suministrar información adicional en pacientes sintomáticos antes de considerar la colocación de un stent. La oclusión de la ACC también deberá ser identificada rápidamente con ultrasonido. Aunque uno o los dos vasos de la bifurcación también pueden estar ocluidos en este caso, en 25% de los pacientes se invertirá el flujo en la ACE debido a las abundantes colaterales y proporcionará a la ACI un flujo que mantiene una dirección normal (figura 1).

Hipoplasia/aplasia y agenesia carotídea
La hipoplasia/aplasia carotídea es una anomalía rara del desarrollo que puede ser asintomática o presentarse con síntomas isquémicos o incluso con hemorragia intracraneal [11]. Como se trata de una verdadera anomalía del desarrollo, el canal carotídeo por lo general es pequeño o está ausente en la TC y este hallazgo proporciona el diagnóstico definitivo (figura 2). Se puede sugerir el diagnóstico de agenesia carotídea por US cuando no se identifican dos vasos de bifurcación en un paciente joven sin otros signos de enfermedad aterosclerótica severa.

Disección de la ACC
Las imágenes en escala de grises en tiempo real muestran un colgajo (flap) ondulante, que representa una elevación de la capa íntima. El Doppler color identificará un flujo en direcciones opuestas a cada lado del colgajo, con un flujo anterógrado típico en el lumen verdadero y una inversión simultánea del flujo en el lumen falso [12]. El flujo diastólico normalmente se presenta tanto en la ACC como en la ACI, y suele estar ausente en la disección. Si está así en la ACI, se debe pensar en una oclusión de la ACI intracraneal.

Robo de la subclavia
La ASC derecha nace de la arteria innominada, y la ASC izquierda se origina directamente en la aorta. Se puede sospechar un estrechamiento de la ASC cuando se obtienen formas de onda espectrales anormales en la AV. La inversión del flujo en la AV es diagnóstico de robo de la subclavia, haciendo referencia a una estenosis u oclusión de la ASC ipsilateral, proximal al origen de la AV. Una forma de onda espectral característica, comúnmente conocida como “signo del conejo”, se puede observar en el robo incompleto de la ASC con menores grados de estrechamiento (figura 3) [13]. Este se puede transformar en un robo completo con maniobras de provocación [14]. El robo de la subclavia se produce casi invariablemente en la izquierda. Para que se genere en la derecha, la estenosis/oclusión debe estar localizada entre el origen de la ACC y la AV.

Estenosis de la AV
Los infartos de la circulación posterior (ICP) representan aproximadamente 20% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, de los cuales un porcentaje importante puede ser atribuido a estenosis/oclusión de la AV [15, 16]. La estenosis ateroesclerótica tiende a presentarse en el origen de la AV o en la unión vertebrobasilar, siendo esta última de mayor significancia clínica en relación con los ICP [17]. El flujo de alta resistencia en la AV, aunque no es específico, deberá sugerir una posible estenosis vertebrobasilar [18]. Aunque el US Doppler transcraneal puede diagnosticar la enfermedad vertebrobasilar, la ARM o el TAC suelen proporcionar una evaluación más detallada.

Hipoplasia de la AV
Se definen como AV hipoplásicas aquellas que tienen un diámetro inferior a 2,5 mm o 3 mm. Los hallazgos adicionales incluyen una diferencia con la AV contralateral mayor a 1:1,17 o un alto índice de resistividad (IR) > 0,85. El último hallazgo sugiere una AV hipoplásica que termina ciegamente en la arteria cerebelosa posteroinferior. La hipoplasia de la AV puede ser difícil de distinguir de la asimetría de la AV, que es frecuente y no se asocia con cambios en el IR ni con disminución del flujo sanguíneo. La hipoplasia de la AV se ha asociado con una mayor incidencia de accidente cerebrovascular en la fosa posterior [19, 20]. 

Estenosis de la arteria innominada (AI)
Una enfermedad importante de la AI puede llevar a isquemia en el brazo derecho, síntomas de la fosa posterior y síntomas hemisféricos tales como accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT). Los hallazgos US incluyen un flujo bidireccional o invertido en la AV derecha, una desaceleración mesosistólica (signo del conejo) en cualquiera de las ramas del sistema de la arteria carótida derecha, y un alto cociente de VSP ACCI/ACCD (> 1,3) (figura 4) [21]. Una enfermedad severa y prolongada de la AI puede dar lugar al fenómeno de robo innominado, en el cual se invierte el flujo en el sistema de la arteria carótida derecha.

Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu se manifiesta en US como un engrosamiento circunferencial severo de las paredes de los vasos afectados debido a un complejo íntima-media difusamente engrosado [22]. Típicamente se ven afectados de preferencia los vasos del cuello más proximales y de mayor tamaño, tales como la AI, la ASC y la ACC, los cuales se estrechan en una forma más severa que los vasos de la bifurcación o las AV. Se observan formas de onda marcadamente anormales secundarias a la estenosis proximal. En las arterias más distales se demuestran formas de onda de baja resistencia de tipo tardus parvus. La TC o la ARM proporcionan una evaluación más detallada del grado de enfermedad en el tórax.

Oclusión de la ACI frente a la “casi-oclusión”
Es importante diferenciar la oclusión completa de la ACI de la oclusión incompleta o “casi-oclusión”. La oclusión completa no requiere intervención, mientras que la “casi-oclusión” (>95%) exige una intervención expedita. La diferenciación entre estas dos entidades puede ser un desafío, ya que la oclusión puede localizarse distalmente (figura 5), más allá del rango normal del examen ecográfico y el diminuto canal residual de una ACI casi ocluida puede ser difícil de definir mediante ultrasonido. Además, en algunos casos el flujo en el lumen residual puede ser más lento que el esperado y caer por debajo del umbral esperado para una estenosis de alto grado. En estos casos hay que basarse en la apariencia de un vaso con un lumen extremadamente estrecho en el Doppler color para establecer el diagnóstico [23].

Conclusión
El uso de técnicas apropiadas y el conocimiento de hallazgos US específicos pueden ayudar a detectar enfermedades clínicamente significativas diferentes a la estenosis de la ACI.

 

Artículo proveniente de la revista impresa Octubre-Noviembre con el código EH1015ESPULTRA.