Manejo prequirúrgico del paciente

Introducción
Ningún procedimiento médico requiere mayor cooperación que la práctica de una cirugía y el cuidado perioperatorio (PO) del paciente. El trabajo integrado es cada vez mayor: el cirujano, apoyado por la historia clínica, la exploración y unas pruebas complementarias adecuadas, elabora el diagnóstico e indica la intervención quirúrgica para la curación del paciente; el anestesiólogo comienza la preparación orgánica y psicológica del mismo, realiza la evaluación preoperatoria (PQx), planea el manejo del dolor PO y discute y aclara importantes aspectos con el paciente; y cuando es necesario, también participan otros especialistas (cardiólogo, neumólogo, radiólogo, endocrinólogo, etc.), para asegurar que el plan de manejo PO sea el más adecuado.

De esta manera se logra que el cuidado PO sea predecible para el paciente y el cirujano; comprehensivo, en cuanto que ninguna faceta se deja de observar, para evitar problemas tardíos, y eficiente y costo-efectivo para la institución, los pagadores de salud y el paciente, por el ahorro de recursos y tiempo.

Evaluación prequirúrgica
La evaluación PQx es uno de los aspectos más importantes, para mejorar la calidad asistencial del paciente quirúrgico y la relación médico-paciente, reducir la ansiedad y la morbimortalidad de la cirugía, facilitar la recuperación y permitir el retorno del paciente a sus labores normales tan rápido como sea posible.

Tradicionalmente, se ha realizado a través de una consulta entre el paciente y el anestesiólogo. Aunque sus metas no han cambiado, ya no se hace la noche anterior a la cirugía, sino en una fecha cercana a la intervención, y la cantidad y escogencia de las pruebas PQx se han modificado progresivamente en los últimos años.

Los datos se pueden obtener de diferentes maneras: para los pacientes con un relativo buen estado de salud, en el consultorio del cirujano o por teléfono; para aquellos enfermos o a quienes se les practicarán procedimientos quirúrgicos invasivos programados, en una evaluación clínica PQx en el consultorio del anestesiólogo.

Como cerca del 75% de los pacientes que en la actualidad reciben anestesia son ambulatorios, el doctor M. Roizen, en un artículo publicado recientemente (Can J Anesth 2004; 51 (6): R1-R6), conceptúa que basta con un cuestionario escrito o telefónico con las preguntas necesarias, y una entrevista personal con el anestesiólogo, para revisar las respuestas positivas a fondo y discutir importantes aspectos con el paciente. Además, esta entrevista cumple otra importante función: educar al enfermo acerca de la ansiedad que producen las opciones de tratamiento y la terapia del dolor.

También son necesarias la exploración física (aspecto general, peso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, examen orofaríngeo y de las vías aéreas, para valorar el grado de dificultad de la intubación traqueal --cuello corto, obesidad, protrusión de los incisivos superiores, retrognatismo y prognatismo, limitación en la apertura de la boca [< 35 mm]--, la función cardiopulmonar, el abdomen, las extremidades, el sistema nervioso y el neuromuscular, etc.), y la evaluación de la zona que se va a intervenir y/o bloquear (en caso de anestesia locorregional).

Los dos pasos iniciales de la evaluación PQx están estrechamente relacionados. Obtener los datos pertinentes acerca de la historia médica del paciente, enfocada a todos los aspectos, factores y procesos que puedan influir en la respuesta de su organismo a las diferentes técnicas anestésicas o en el acto operatorio, e informarse acerca de las condiciones físicas, médicas y mentales actuales, afecta todas las decisiones acerca de las pruebas, consultas y discusión del cuidado con el paciente. Al mismo tiempo, optimizar la salud del paciente antes de la cirugía y planear el más apropiado manejo PO, mejorará la recuperación y reducirá los costos.

Exámenes complementarios prequirúrgicos
El anestesiólogo no puede considerar la utilidad o no de las pruebas complementarias fuera del contexto de una buena consulta de preanestesia. De manera individual, debe ordenar pruebas cuando, a su juicio, los resultados puedan influir en las decisiones con respecto al riesgo y manejo de la anestesia y la cirugía.

Para ciertas enfermedades, se ha sugerido que se debe olvidar la historia y usar pruebas de laboratorio de tamizaje. Al respecto, la Asociación Americana de Anestesiología (A.S.A.) declaró que los exámenes preoperatorios, como un componente de la evaluación preanestésica, pueden indicarse para varios propósitos, pero no limitados a descubrir o identificar una enfermedad o alteración que afecte el cuidado perianestésico; asimismo, verificar o evaluar una enfermedad ya conocida, cualquier alteración o terapia médica o alternativa que puedan afectar el procedimiento anestésico, para formular planes específicos y suplementarios en el cuidado anestésico PO. En cuanto a la evaluación PQx de los pacientes, la asociación agrega que no se necesita ningún análisis de laboratorio rutinario (respecto a la política de realizar exámenes o pruebas sin que exista una indicación clínica individual) o algún tamizaje diagnóstico (para detectar una enfermedad en una población de pacientes asintomáticos).

Las indicaciones apropiadas para ordenar pruebas incluyen encontrar una manifestación clínica específica o factores de riesgo (por ejemplo, edad, enfermedad preexistente, magnitud del procedimiento quirúrgico). De todas maneras, los anestesiólogos, los departamentos de anestesia y las instituciones encargadas del cuidado de la salud son quienes deben desarrollar las guías apropiadas para las pruebas de tamizaje PQx, en poblaciones seleccionadas, después de considerar la contribución probable de cada prueba en la evolución del paciente, observando siempre los requerimientos legales para las pruebas de laboratorio, si existen.

Antes de iniciar la anestesia, se deben revisar los resultados de las pruebas relevantes para el manejo anestésico (por ejemplo, analíticas, de laboratorio, electrocardiograma, radiología, pruebas de función respiratoria, etc.).

Valoración del riesgo quirúrgico
Una vez revisada la historia clínica y sus pruebas complementarias, así como estudiadas todas las posibilidades técnicas, se hará una valoración del riesgo anestésico quirúrgico.

La A.S.A. describió, en 1961, un sistema de clasificación preoperatoria del estado físico del paciente, el cual tiene correlación bastante exacta con el riesgo de mortalidad PO (tabla 1).

Con la información completa, el anestesiólogo escoge un plan de cuidado del paciente, lo guía, calma sus inquietudes y le dice qué sucederá durante el procedimiento quirúrgico. A continuación obtendrá por escrito el consentimiento informado del paciente, para la administración de la anestesia.

Conclusión
El anestesiólogo desempeña un papel fundamental en la calidad del cuidado del paciente, antes, durante y después de la cirugía, el cual debe estar completamente documentado para facilitar su revisión.

Lecturas recomendadas

1. Statement on Routine Preoperative Laboratory and Diagnostic Screening (Approved by House of Delegates on October 14, 1987, and last amended on October 15, 2003).
2. Roizen M. F. Preoperative Laboratory Testing: Necessary or Overkill? Can J Anesth 2004; 51 (6): R1-R6.