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Febrero de 2018 Página 2 de 3

Manejo percutáneo y endoscópico combinado de las estenosis benignas de la vía biliar (EBVB)

Diego L. Fernández, Federico W. García, Oscar R. Gadea, Sebastián Calvo, Jorge P. Grondona, Ricardo

Existe una tendencia creciente a intentar el control mínimamente invasivo de la EBVB a través de la combinación de procedimientos percutáneos y endoscópicos.

De los 20 pacientes incluidos en la serie, uno tuvo migración de las prótesis antes de los seis meses, observándose reestenosis (aumento de BbT > 10 mg/L y FAL > 300 U/L), por lo que requirió un nuevo procedimiento.

En los 19 pacientes restantes (95 %), los resultados obtenidos en los chequeos realizados a los 6, 12 y 18 meses demostraron un control satisfactorio de la colestasis y la infección biliar, lo cual expresa claramente que la vía biliar se mantuvo expedita, permeable y funcionante (BrT < 10 mg/L, FAL < 270 U/L y ausencia de episodios de colangitis clínica).

La permanencia de las prótesis en la vía biliar y su eventual recambio se ajustaron a la evolución clínica y de laboratorio antes mencionada. El rango de permanencia de las prótesis fue entre seis y ocho meses. La calidad de vida de los pacientes al momento es muy buena.

Discusión

La LQVB suele ser la causa más frecuente de EBVB; en nuestra serie alcanza el 40 % (8/20) de incidencia [6,12]. Ocurre por una identificación inadecuada de las estructuras anatómicas, por la presencia de anomalías congénitas de la VB, por reacciones inflamatorias graves o por procesos isquémicos.

Su número se ha incrementado en los últimos años debido a la gran difusión que ha tenido la colecistectomía laparoscópica y, aunque no se dispone de estadísticas fiables, la impresión práctica es que su existencia perdura y sigue siendo un problema frecuente y serio para la evolución de los pacientes que, en su mayoría, son jóvenes y portadores de vías biliares finas.

Ante la sospecha clínica de obstrucción biliar, el diagnóstico se confirmó mediante colangiografía por resonancia magnética (CRNM) y excepcionalmente por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) [8].

Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico ha sido considerado como la opción definitiva a largo plazo. Sin embargo, numerosos estudios [4,5,11,14,19] han comunicado resultados con el tratamiento endoscópico comparables a la cirugía con menor morbimortalidad.

En ausencia de estudios controlados que comparen la cirugía con las alternativas no quirúrgicas, los datos actuales sugieren que la inserción endoscópica secuencial de múltiples prótesis puede alcanzar un elevado porcentaje de éxitos terapéuticos a largo plazo [4,5,11,18,19].

El beneficio del tratamiento percutáneo se estima en las mejores series [4,10,19] en torno al 60-90 %, con una tasa de complicaciones del 33 %, de tipo hemorrágico o séptico. Al igual que en el abordaje endoscópico, por vía percutánea se aplica el mismo concepto de realizar una o múltiples dilataciones sostenidas con la introducción de varias prótesis [4,5,9,10].

Los ocho pacientes que hemos tratado eran jóvenes, operados y reoperados laparotómicamente. Considerando la enorme carga emocional inesperada en el devenir de una colecistectomía laparoscópica subrayamos que la resolución conservadora de la obstrucción les dio alivio y tranquilidad.

Sobre 22 trasplantes de hígado realizados hasta el presente en nuestro centro detectamos cinco (22,7 %) estenosis biliares dentro de los primeros seis meses de realizado el trasplante; cuatro se resolvieron con prótesis endoscópicas y una requirió la combinación endoscópica/percutánea. En los cinco casos, la evolución hasta el presente es satisfactoria.

Es sabido que las complicaciones biliares son frecuentes en el trasplante hepático [13,17,19]; de ellas, las fugas y estenosis son las más comunes y graves. A pesar de que su incidencia ha disminuido gracias a la mayor experiencia de los cirujanos, a la estandarización de las técnicas quirúrgicas [22] y a que es baja la mortalidad, el riesgo de pérdida del injerto se aproxima a 1-3 %. Pueden acaecer en la propia anastomosis o no, en los primeros 2-4 meses después del trasplante o tardíamente, al cabo de varios meses e incluso años.

Al igual que en las EBVB poscolecistectomía, la inserción endoscópica de prótesis plásticas, preferiblemente múltiples [4,5,11,13], consigue una tasa de éxitos a largo plazo del 42-90 %, con pocas complicaciones y bajo número de recurrencias. En las estenosis tardías, los resultados son dispares. La respuesta al tratamiento percutáneo es similar (40-85 %).

La HH, de elevada prevalencia en Argentina, nos enfrentó a pacientes operados con accesos abdominales amplios y con antecedentes de operaciones complejas [15]. Conocer el mapa biliar a través de la CRNM nos orientó para decidir el tratamiento percutáneo o endoscópico o ambos.

Es importante resaltar, en esta patología altamente generadora de fibrosis cicatrizal, la morbilidad y la dificultad que provoca reoperar la vía biliar distorsionada y sumergida en estos casos. Los cinco pacientes tratados evolucionaron satisfactoriamente sin obstrucción recurrente. Los dos casos de estenosis en QC tipo I resecados también fueron exitosos.

Conclusión

Los 20 pacientes (100 %) al momento actual tienen controlada la EBVB por imágenes, clínica y laboratorio. Un paciente (5 %) desarrolló una reestenosis al migrar sus prótesis, lo que fue solucionado con un nuevo procedimiento.

Comentario

Consideramos que la presentación de esta serie debe valorarse con la idea de evaluar dinámica y prudentemente los resultados iniciales. Entendemos por sentido común que es preferible no batallar iterativamente con grandes disecciones quirúrgicas sobre el pedículo hepático y la placa hiliar. Las alternativas mínimamente invasivas que proponemos vendrían a evitar el dramático escenario que implica llevar a estos pacientes nuevamente al quirófano.


Palabras relacionadas:
Estenosis benigna de la vía biliar (EBVB), procedimientos endoscópicos, procedimientos percutáneos, trasplantes hepáticos, clasificación de Strasberg, dilataciones percutáneas, aguja de Chiba, colangiografía, de introductor de D’Agostino, vía biliar, complicaciones biliares, accesos abdominales, reestenosis.

Acerca del autor

Diego L. Fernández, Federico W. García, Oscar R. Gadea, Sebastián Calvo, Jorge P. Grondona, Ricardo

Médicos cirujanos adscritos al Grupo Prometeo de Cirugía Hepatopancreatobiliar y Trasplante Hepático de Mar del Plata, Argentina. Unidades Asociadas de Cirugía Hepatopancreatobiliar (San Isidro-Mar del Plata)
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