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Febrero de 2018 Página 1 de 3

Manejo percutáneo y endoscópico combinado de las estenosis benignas de la vía biliar (EBVB)

Diego L. Fernández, Federico W. García, Oscar R. Gadea, Sebastián Calvo, Jorge P. Grondona, Ricardo

Existe una tendencia creciente a intentar el control mínimamente invasivo de la EBVB a través de la combinación de procedimientos percutáneos y endoscópicos.

Introducción

La estenosis benigna de la vía biliar (EBVB) es una disminución de la luz ductal, de longitud y morfología variables, única o múltiple, que puede afectar a cualquier segmento y que provoca una obstrucción al flujo de la bilis al duodeno [12, 16].

Su etiología es variable y la heterogeneidad de su morfología y topografía determinan enfoques de manejo que incluyen procedimientos endoscópicos [6,21], percutáneos [7] y derivaciones biliodigestivas [12, 20].

Actualmente se observa una tendencia creciente a intentar el control mínimamente invasivo de la EBVB a través de la combinación de procedimientos percutáneos o endoscópicos, o de ambos, sostenidos en el tiempo tratando de posponer o evitar las intervenciones de reconstrucción del flujo biliar que en su evolución han demostrado propensión a recurrir en la problemática obstructiva [1-3].

Material y métodos

En el período comprendido entre enero de 2009 y junio de 2015 se diagnosticaron y trataron 20 EBVB. La edad promedio de los pacientes fue 57 años (r: 33-78), correspondiendo a nueve mujeres y once varones.

La etiología de las EBVB se relacionó con cirugía hepatobiliar muy compleja de distinta naturaleza: ocho lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB), cinco hidatidosis hepáticas (HH), cinco trasplantes hepáticos (TH) y dos quistes de colédoco (QC). Todos los pacientes presentaron diferentes grados de colestasis clínica y humoral (bilirrubina total [BbT] > 10 mg/L y fosfatasa alcalina [FAL] >300 U/L) con colangitis y demostración por colangiorresonancia (CRNM) y/o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de estenosis de la vía biliar intrahepática o extrahepática o ambas.

Los pacientes relacionados con HH habían sido operados por quistes que comprometían en distinto grado la vía biliar (abiertos o en contacto o ambas modalidades) de los cuales dos pacientes eran E3 y 3 pacientes eran E4 de la clasificación de Strasberg. Ajustados a estas circunstancias se realizaron en cuatro de los pacientes procedimientos percutáneos de inicio y en un paciente se requirió la combinación percutáneo-endoscópico (E4).

Los pacientes trasplantados fueron resueltos predominantemente por la vía endoscópica; todos presentaban estenosis E1 de la clasificación de Strasberg. En un caso se requirió combinación de los procedimientos por migración del stent colocado endoscópicamente y ulterior imposibilidad de recolocación por esa vía.

En los casos de LQVB se optó por el abordaje percutáneo en seis casos por ser portadores de una derivación biliodigestiva previa, en tanto que en los dos restantes ‒al tratarse de lesiones E5‒ también se debió realizar de inicio un abordaje percutáneo.

Todos los QC fueron tratados por resección y anastomosis biliodigestivas por lo que requirieron dilataciones percutáneas de esas estenosis.

Cabe aclarar que durante el período de este estudio, por la complejidad de los casos tratados (estenosis altas, largas y múltiples cirugías previas) ningún paciente se consideró inicialmente para un nuevo abordaje quirúrgico convencional.

El promedio de procedimientos realizados para la colocación de prótesis fue 3 (r: 1- 11). El promedio de prótesis colocadas por paciente fue 3 (r: 1-5).

Técnica estándar utilizada para el acceso percutáneo

1. Anestesia general balanceada (propofol-sevouflorano-vecuronio-remifentanilo).

2. Punción con aguja de Chiba y colangiografía en lado derecho; a la izquierda punción biliar guiada por ecografía.

3. Colocación de introductor de D’Agostino montado sobre alambre guía de 0,035 mm.

4. Direccionamiento de múltiples alambres guía con catéter Cobra envainado al introductor de D’Agostino.

5. Montaje de la prótesis (catéter biliar Flexima de 8-10 Fr acorde con el caso y la disponibilidad, Boston Scientific, Boston, USA) al alambre guía posicionándola en la zona estenosada.

6. Repetición del paso anterior cuantas veces fuera necesario y posible para lograr la dilatación sostenida.

Técnica estándar utilizada para el acceso endoscópico

1. Anestesia general balanceada (propofol-sevouflorano-vecuronio-remifentanilo).

2. Canulación de vía biliar con hilo guía de 0,035 mm o 0,025 mm montado en papilótomo.

3. Progresión del hilo guía a través de la estenosis.

4. Esfinterotomía.

5. Inserción de balón de 10 mm a través del hilo guía (Boston Scientific) y dilatación bajo radioscopia.

6. Colocación de prótesis plástica (Advanix®, Boston Scientific de 10 Fr) con introductor a través de hilo guía.

7. Luego CPRE cada 3-4 meses con colocación de prótesis en número creciente hasta llegar al diámetro de la vía biliar.

Se utilizará la clasificación de Dindo-Clavien para categorizar las complicaciones.

Resultados

No hubo mortalidad vinculable a la terapéutica tanto endoscópica como percutánea o combinada.

Las complicaciones asociadas a los tres procedimientos ocurrieron en siete (35 %) pacientes: hemoperitoneo (STROC IIIb Dindo-Clavien) y seis estados sépticos de variable magnitud: síndrome febril prolongado, bacteriemia, colangitis y sepsis (STROC I, II y IIIb, respectivamente).

El seguimiento promedio alcanzó 21 meses (r: 1-66), la mediana fue 13 meses y la moda 36 meses. A los 6, 12 y 18 meses se realizaron: laboratorio con valores de BbT en rango < 10 mg/L y FAL < 270 U/L y CRNM como control de eficacia del tratamiento.


Palabras relacionadas:
Estenosis benigna de la vía biliar (EBVB), procedimientos endoscópicos, procedimientos percutáneos, trasplantes hepáticos, clasificación de Strasberg, dilataciones percutáneas, aguja de Chiba, colangiografía, de introductor de D’Agostino, vía biliar, complicaciones biliares, accesos abdominales, reestenosis.

Acerca del autor

Diego L. Fernández, Federico W. García, Oscar R. Gadea, Sebastián Calvo, Jorge P. Grondona, Ricardo

Médicos cirujanos adscritos al Grupo Prometeo de Cirugía Hepatopancreatobiliar y Trasplante Hepático de Mar del Plata, Argentina. Unidades Asociadas de Cirugía Hepatopancreatobiliar (San Isidro-Mar del Plata)
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