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Octubre de 2009 Página 1 de 3

Manejo de la vía aérea ante intubación difícil

Equipo editorial de El Hospital

El control de la vía aérea y el soporte ventilatorio son primordiales en emergencias, en pacientes traumatizados y en procedimientos quirúrgicos.

El manejo de la vía aérea se pueden lograr mediante intervenciones básicas, con maniobras manuales y con una vía aérea artificial, bien sea con una cánula orofaríngea o nasofaríngea, vías aéreas de doble luz e intubación endotraqueal, orotraqueal o nasotraqueal. Cuando no se consigue la intubación endotraqueal, se puede obtener y mantener el control de la vía aérea por otros métodos de rescate, como la intubación retrógrada, la digital, la vía aérea con mascarilla laríngea, y con menos frecuencia mediante ventilación transtraqueal.

Durante la inducción en anestesia general, después de varios intentos fallidos de intubación con el laringoscopio directo, es seguro el uso de la mascarilla laríngea, especialmente en los pacientes con conocida intubación difícil –laringoscopia dificultosa, varios intentos de intubación, acceso limitado a la cabeza del paciente, traumatismo faringo-laríngeo y fluidos gástricos o sangrado, que impiden la visualización de las cuerdas vocales–.

La mascarilla laríngea es un dispositivo similar al tubo endotraqueal, que en el extremo distal posee un anillo inflable, conectado en diagonal con el tubo. Al inflar el anillo se crea un sello de baja presión entre la mascarilla y la apertura glótica, sin necesidad de insertarlo directamente en la laringe; el tubo posee una línea que indica el sector que quedará en la zona posterior.

Estas mascarillas son fáciles de introducir a ciegas pues no se requiere la visualización directa de la tráquea ni de las cuerdas vocales; evitan el riesgo de lesión de las cuerdas vocales y la tráquea, el uso del laringoscopio, los cambios hemodinámicos por la maniobra de la laringoscopia y la intubación, y las intubaciones innecesarias; además, eliminan el riesgo de ubicación esofágica o bronquial, y facilitan la broncoscopia. Con ellas se consigue una mejor ventilación, porque el aislamiento de la vía aérea es mayor y se disminuye el riesgo de vómito o regurgitación de contenido gástrico.

En la actualidad, la intubación de la vía aérea con la mascarilla laríngea permite la introducción guiada del tubo traqueal a través de ella, lo cual asegura la vía aérea sin necesidad de visualizar las cuerdas vocales [1].

Estas mascarillas también se utilizan en el manejo de la intubación difícil. Por lo general, se inserta un tubo de alambre reforzado de silicona para la intubación traqueal. Como este tubo es costoso, se deben considerar alternativas, como cloruro de polivinilo (PVC) y el tubo de Parker, cuyo extremo ahusado y flexible ha sido diseñado para pasar con facilidad a través de glotis muy estrechas y resbalar suavemente por la superficie de la vía aérea sin rasparla [2].

La mascarilla laríngea tiene diferentes tamaños, que se adaptan tanto a niños como adultos. Kihara y colaboradores, en un estudio aleatorizado, cruzado, triple, determinó que la intubación traqueal ciega, en los pacientes anestesiados ASA I o II, tiene éxito si la mascarilla laríngea para mantener la vía aérea permeable se coloca en forma correcta, y no si está demasiado superficial o profunda. La distancia entre la abertura distal y las cuerdas vocales es mayor con el aumento del tamaño de la máscara y la altura del paciente, y siempre es más larga para los hombres. Para la ventilación y la intubación ciega en los pacientes adultos, las mascarillas tamaños 4 y 5 son mejores que la 3 en los hombres, mientras que en las mujeres las 4 y 5 son mejores que la 3 para la ventilación; sin embargo, no hay diferencia entre los tamaños para la intubación ciega. La longitud que el tubo traqueal debe sobresalir de la abertura distal, para asegurarse de que el anillo está completamente localizado a través de las cuerdas vocales, es de 8-13 cm, dependiendo del tamaño de la mascarilla y el del tubo traqueal, y el sexo y la altura del paciente [3].

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